Koronární CT angiografie u akutní bolesti na hrudi je nákladově efektivní strategie stratifikace rizika

Pozadí a význam

Algoritmus stratifikace rizika standardní péče (SOC):

V posledních 20 letech, kdy Goldman et al4 popsali klinický algoritmus pro predikci IM u pacientů s ED, se klinická schopnost snížit četnost falešně negativních příhod myokardu nezlepšila. Pohotovostní lékař (EP) je tedy nucen přijmout do nemocnice většinu pacientů s akutní bolestí na hrudi k dalšímu pozorování a vyšetření kvůli neprůkazným důkazům AKS nebo MI během indexové návštěvy na ED; falešně negativní jsou stále posílány domů s CAD; a falešně pozitivní jsou přijímány bez CAD; což představuje každoroční významnou spotřebu zdrojů v USA1.

Současný stav techniky EP zahrnuje klinická data, elektrokardiogramy (EKG) a srdeční biomarkery5 (obr. 1). Omezení použití Goldmanova predikčního pravidla a EKG spočívá v tom, že jsou necitlivými indikátory poškození myokardu u pacientů s MI4-9. Senzitivita a specificita srdečních biomarkerů je úměrná době od vzniku bolesti na hrudi. Srdeční troponin začíná stoupat během 3-4 hodin po začátku poškození myokardu a může zůstat zvýšený po dobu až 4-7 dnů pro cTnI a 10-14 dnů pro cTnT10. Existuje nadšení pro myoglobin jako časný marker; myoglobin je však nespecifický11-16 Ve studiích založených na ED; srdeční biomarkery fungovaly dobře, ale nezměnily cenu a míru přijetí (falešně pozitivní). V roce 1999 McCord et al9 publikovali jednocentrovou prospektivní kohortovou studii, která zkoumala srdeční biomarkery v místě péče během prvních 90 minut a zda by mohly pomoci vyloučit AMI u pacienta s bolestí na hrudi s ED. Post-hoc analýza a výsledná negativní prediktivní hodnota (NPV) byla 98 až 99 % v čase 0 minut, 90 minut a 3 hodiny s různými kombinacemi tří biomarkerů včetně myoglobinu, troponinu I a CK-MB. Tyto výsledky prokázaly shodu negativních prediktivních hodnot s oběma kombinacemi CK-MB s myoglobinem stejnou jako troponin s myoglobinem. V roce 2004 Fesmire et al17 uvedli v jiné prospektivní kohortní studii ED, že 2hodinová delta hladina CK-MB převyšuje hladinu myoglobinu při časné identifikaci a vyloučení akutního IM a může účinně rozvrstvit pacienty podle rizika na 30denní nepříznivé výsledky. V obou těchto studiích založených na ED, navzdory působivé post-hoc NPV ve studii McCord et al, zůstává cena a míra přijetí (falešně pozitivní) stejná, protože proces vyloučení IM vyžaduje přijetí a 24 hodin sériového srdečního selhání. enzymové testování.

Pacienti, kteří přicházejí na ED s akutní bolestí na hrudi, podstupují algoritmus stratifikace rizika SOC ke stanovení etiologie potíží (obrázek 1). Stratifikace rizika SOC zpočátku zahrnuje klinické hodnocení a EKG. Pokud EKG odhalí MI s elevace ST (STEMI), pacient je okamžitě ošetřen v srdeční katetrizační laboratoři. Pokud je EKG normální nebo neurčité a existují klinické rizikové faktory, pacient podstoupí vyšetření srdečních biomarkerů. Pokud jsou srdeční biomarkery negativní, bude pacient přijat do nemocnice k dalšímu testování. Pokud jsou srdeční biomarkery pozitivní, bude pacient přijat na jednotku srdeční péče (CCU) k dalšímu testování. Pokud klinické rizikové faktory chybí a EKG je v normě, může být pacient propuštěn bez dalšího testování4-8, nicméně toto je praktikováno u malého procenta (11 %) pacientů9. Tento praktický algoritmus stratifikace rizika je nadále SOC. Kombinace Goldmanova algoritmu prediktorového rizika (EKG a symptomy) s troponinem I (cTnI) < 0,3 však nebyla schopna identifikovat skupinu pacientů s bolestí na hrudi s <1% rizikem pro složený výsledek smrti, AMI nebo revaskularizace18 . Dále demonstruje potřebu integrace dalšího testování, které sníží četnost falešně pozitivních a falešně negativních výsledků.

Přidání jaderného perfuzního srdečního testování do stratifikace rizika SOC v ED:

Vyšetřovatelé studovali přidání zátěžových testů při zátěži a echokardiogramů u ED do rizikové stratifikace akutní bolesti na hrudi SOC. Zátěžový test i echokardiogram mohou být vylepšeny přidáním jaderné perfuze, která může definovat nedávné snížení arteriálního průtoku do určitých segmentů myokardu. Vzhledem ke známé slabosti zátěžového testování 19 a nákladům na přidání zlepšení jaderné perfuze k zátěžovému zátěžovému testu při zátěži i echokardiogramu žádná ze zjištění studie neinformovala algoritmus stratifikace rizika standardní péče20-22. Kromě toho žádný apriorní klinický výzkum neprovedl analýzu nákladů, která by potvrdila zjevné nadměrné náklady na přidání nukleární studie u pacientů s bolestí na hrudi. Zátěžové testování je však považováno za test hodný zahrnutí do algoritmu stratifikace rizika, protože je schopen detekovat stenózu omezující průtok, i když nestanoví přítomnost nebo nepřítomnost onemocnění koronárních tepen.

Přidání neinvazivního srdečního zobrazování: koronární CT angiografie (CTA) ke stratifikaci rizika SOC (CTA + SOC) na ED:

Vhodné rozhodování v podskupině pacientů s nízkým až středním rizikem s akutní bolestí na hrudi vyžaduje nové nástroje. Předpokládáme, že možná začlenění koronární CTA může tím, že poskytne anatomické okno, které definuje množství aterosklerotické zátěže v koronárním stromu, posunout algoritmus stratifikace rizika u akutní bolesti na hrudi s nízkým až středním rizikem nákladově efektivním způsobem. V posledních letech je velký zájem o neinvazivní zobrazovací techniky, které umožňují přímou vizualizaci a hodnocení koronárních tepen (obrázek A). Koronární strom je obtížné zobrazit kvůli nepřetržitému pohybu koronárních tepen. Tento pohyb vyžaduje vysoké prostorové i časové rozlišení. Nedávné pokroky v technikách počítačové tomografie (CT) umožnily zobrazování koronárních tepen. Zavedení elektronového paprsku CT (EBCT) v roce 1984 poprvé umožnilo EKG synchronizované zobrazování srdce. V roce 1998 byl představen první spirálový CT systém s více detektory (MDCT) se 4 řadami detektorů, který umožňoval větší objem pokrytí při každém otočení portálu CT než EBCT. 23 Od té doby se časy otáčení portálu zkrátily, což vedlo ke zlepšení časového rozlišení. Nárůst počtu detektorů umožnil submilimetrové prostorové rozlišení. V současné době je 64 řez MDCT (obrázek A) považován za "nejmodernější" technologii pro výkon koronárního CTA, ačkoli další generace skenerů, včetně duálního zdroje a 256 řezů MDCT, je v současné době ve fázi hodnocení. Několik malých studií v literatuře prokázalo užitečnost koronární CTA při bezpečném a rychlém třídění pacientů s akutní bolestí na hrudi s nízkým až středním rizikem, kteří se projevili na ED24-29. Jednou z klinických výhod koronární CTA je to, že na rozdíl od zátěžového testování dokáže detekovat průtok limitující stenózu, ale ne CAD; kromě přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění koronárních tepen může detekovat průtok limitující stenózu. Nevýhodou koronární CTA je expozice záření.

Několik malých studií porovnávajících koronární CTA s invazivní koronarografií prokázalo senzitivitu v rozmezí 86–99 % a specificitu v rozmezí 93–97 % pro detekci hemodynamicky významné ICHS. Negativní prediktivní hodnota (NPV) koronární CTA v těchto studiích byla rovnoměrně vysoká, v rozmezí 95–99 %, zatímco četnost nehodnotitelných segmentů byla nízká, v rozmezí 0–12 %23, 30–34. Výsledky multicentrické mezinárodní studie CORE-64 byly diskutovány na vědeckých zasedáních American Heart Association v roce 2007, která hodnotila diagnostický výkon koronární CTA ve srovnání s intervenční koronarografií u 291 pacientů s podezřením nebo známou ICHS a Agatstonovým kalciovým skóre <600. V přepočtu na pacienta byla senzitivita a specificita koronární CTA pro detekci významné CAD 85 % a 90 %, zatímco pozitivní a NPV byly 91 % a 83 %35. Kromě toho v roce 2007 Meijboom et al36 informovali o užitečnosti koronární CTA u symptomatických pacientů s nízkou, střední nebo vysokou odhadovanou pravděpodobností významného CAD před testem. Z 254 pacientů zařazených do studie autoři určili, že u všech pacientů ve skupině s nízkým i středním rizikem, u kterých bylo zjištěno, že nemají onemocnění koronární CTA, bylo později pomocí invazivní koronarografie určeno, že nemají onemocnění. Pacienti, kteří přicházejí na ED s akutní bolestí na hrudi, by mohli potenciálně podstoupit rychlejší třídění s koronární CTA, urychlení diagnózy, snížení počtu hospitalizací a další náklady na testování.

Další zprávy o analýzách nákladů v populacích při přidání koronární CTA do algoritmu stratifikace rizika SOC (CTA + SOC):

Ve studii Goldsteina a kol. publikované v roce 2007 v Journal of the American College of Cardiology autoři uvedli, že náklady na ED během návštěvy indexu byly významně nižší ve skupině, která obdržela koronární CTA oproti skupině, která nedostala koronární CTA . Tento cenový rozdíl byl však primárně způsoben zkrácením délky pobytu na ED spíše než náklady spojené s jiným testováním, konkrétně jaderným zobrazováním. Tato analýza nákladů byla omezena pouze na indexové návštěvy ED; protože studie byla zaměřena na výsledky, nikoli na náklady. Nebyly shromážděny žádné další údaje o nákladech, ačkoli sledování výsledků bylo 6 měsíců.

Předběžné údaje o nákladech prezentované na zasedání American College of Cardiology v Chicagu v roce 2008 uvedly, že; když zahrnuli koronární CT kalciové skóre do protokolu pro screening 495 asymptomatických hasičů, výzkumníci byli schopni efektivně třídit subjekty do následného koronárního CTA nebo je poslat zpět do práce bez dalšího zpracování, čímž se snížily náklady. V jiné předložené zprávě vědci dospěli k závěru, že náklady na ambulantní kardiologické klinice byly sníženy začleněním koronární CTA do rizikové stratifikace kardiologických pacientů, což vedlo ke snížení potřeby zobrazování perfuze myokardu a zátěžového testování na běžeckém pásu po dobu 6 měsíců. Kromě toho byli lékaři schopni identifikovat více onemocnění koronárních tepen a poskytnout agresivnější léčbu lipidů.

Tato data ilustrují, jak jsou studie nákladů a výsledků v popředí výzkumu, který měří a definuje roli koronární CTA. Koronární CTA je tak inovativní v oblasti akutní bolesti na hrudi, že existuje nedostatek publikovaných prací, které se zabývají cenou; místo toho většina literatury zkoumá výsledky a je produkována především kardiologií.

Důsledky nákladů na zdravotní péči při přidání koronární CTA k SOC (CTA + SOC); a koronární CTA ukazuje normální koronární tepny:

Nákladové důsledky potenciálního propuštění pacientů z ED, u kterých se zjistí, že nemají ICHS, bez dalšího testování, jsou působivé. V květnu 2008 byla data v abstraktní formě prezentována v Academic EM, kde autoři zaznamenali dobrou NPV u 568 prospektivních pacientů, kteří dostali koronární CTA v ED po 30 dnech. Tyto zprávy postrádaly popis návrhu, metodologie a vyjádřený výpočet síly apriorní hypotézy. Potřeba definitivního klinického výzkumu apriori nákladů a výsledků při aplikaci koronární CTA u akutní bolesti na hrudi je tedy oprávněná. Účinek této práce bude definovat a změnit prostředí klinické praxe při aplikaci této inovace na model stratifikace srdečního rizika, zejména u akutní bolesti na hrudi. Začlenění koronární CTA do akutní bolesti na hrudi je inovací, která bude vyžadovat dobře provedené klinické studie k definování pacientů, kteří budou mít největší prospěch; Otázkou zůstává, zda by měl být aplikován u asymptomatických pacientů, pacientů s nízkým, středním a/nebo vysokým rizikem akutní bolesti na hrudi.