Coronaire CT-angiografie bij acute pijn op de borst is een kosteneffectieve strategie voor risicostratificatie

Achtergrond en betekenis

Standard-of-care risicostratificatie-algoritme (SOC):

In de afgelopen 20 jaar sinds Goldman et al.4 een klinisch algoritme beschreven om MI bij ED-patiënten te voorspellen, is het klinische vermogen om het aantal vals-negatieven voor myocardgebeurtenissen te verminderen niet verbeterd. Daarom is de SEH-arts (EP) gedwongen om de meerderheid van de patiënten met acute pijn op de borst in het ziekenhuis op te nemen voor verdere observatie en onderzoek vanwege onduidelijk bewijs van ACS of MI tijdens het bezoek aan de index-ED; vals-negatieven worden nog steeds met CAD naar huis gestuurd; en vals-positieven worden toegelaten zonder CAD; elk jaar verantwoordelijk voor een aanzienlijk verbruik van hulpbronnen in de VS1.

De huidige stand van de techniek voor EP's omvat klinische gegevens, elektrocardiogrammen (ECG's) en cardiale biomarkers5 (Fig. 1). De beperking van het gebruik van de Goldman-voorspellingsregel en het ECG is dat ze ongevoelige indicatoren zijn van myocardletsel bij patiënten met MI4-9. De gevoeligheid en specificiteit van cardiale biomarkers is evenredig met de tijd vanaf het begin van pijn op de borst. Cardiale troponine begint binnen 3-4 uur na het begin van myocardbeschadiging te stijgen en kan tot 4-7 dagen verhoogd blijven voor cTnI en 10-14 dagen voor cTnT10. Er is enthousiasme voor myoglobine als vroege marker; myoglobine is echter niet-specifiek11-16 In onderzoeken op basis van erectiestoornissen; cardiale biomarkers hebben goed gepresteerd, maar hebben de kosten en het opnamepercentage niet veranderd (vals-positieven). In 1999 publiceerden McCord et al.9 een prospectieve cohortstudie in één centrum waarin cardiale biomarkers op het zorgpunt werden onderzocht gedurende de eerste 90 minuten en of ze konden helpen om AMI uit te sluiten bij de patiënt met ED-pijn op de borst. De post-hoc analyse en resulterende negatief voorspellende waarde (NPV) was 98 tot 99% op tijd 0 minuten, 90 minuten en 3 uur met verschillende combinaties van de drie biomarkers, waaronder Myoglobine, Troponine I en CK-MB. Deze resultaten toonden een consistentie aan van negatief voorspellende waarden met beide combinaties van CK-MB met myoglobine gelijk aan troponine met myoglobine. In 2004 rapporteerden Fesmire, et al17 in een andere prospectieve ED-cohortstudie dat een delta-CK-MB-niveau van 2 uur beter presteert dan het myoglobineniveau bij de vroege identificatie en uitsluiting van acuut MI en patiënten effectief kan stratificeren voor nadelige uitkomsten gedurende 30 dagen. In beide op ED gebaseerde onderzoeken blijven, ondanks de indrukwekkende post-hoc NPV in het onderzoek van McCord et al., de kosten en het aantal opnames (vals-positieven) hetzelfde, aangezien het uitsluitbare MI-proces opname en 24 uur seriële hartoperaties vereist. enzym testen.

Patiënten die zich op de SEH melden met acute pijn op de borst ondergaan het SOC-risicostratificatie-algoritme om de etiologie van de klacht te bepalen (figuur 1). De SOC-risicostratificatie omvat in eerste instantie de klinische beoordeling en een ECG. Als het ECG een ST-elevatie MI (STEMI) laat zien, wordt de patiënt direct behandeld in het hartkatheterisatielaboratorium. Als het ECG normaal of onbepaald is en er klinische risicofactoren zijn, zal de patiënt een cardiale biomarkertest ondergaan. Als de cardiale biomarkers negatief zijn, wordt de patiënt opgenomen in het ziekenhuis voor verder onderzoek. Als de cardiale biomarkers positief zijn, wordt de patiënt opgenomen op de cardiale zorgeenheid (CCU) voor verder onderzoek. Als de klinische risicofactoren afwezig zijn en het ECG normaal is, kan de patiënt worden ontslagen zonder verder onderzoek4-8, maar dit wordt toegepast bij een klein percentage (11%) van de patiënten9. Dit oefenalgoritme voor risicostratificatie blijft de SOC. De combinatie van het Goldman predictor risico-algoritme (ECG en symptomen) met een troponine I (cTnI) < 0,3 was echter niet in staat om een ​​groep patiënten met pijn op de borst te identificeren met een risico van <1% voor de samengestelde uitkomst van overlijden, AMI of revascularisatie18 . Dit toont verder aan dat er behoefte is aan integratie van aanvullende tests die de fout-positieve en fout-negatieve percentages zullen verlagen.

Harttesten met nucleaire perfusie toevoegen aan de SOC risicostratificatie op de SEH:

Onderzoekers hebben onderzoek gedaan naar het toevoegen van inspanningstests en echocardiogrammen op de SEH in de SOC risicostratificatie van acute pijn op de borst. Zowel de inspanningstest als het echocardiogram kunnen worden verbeterd met de toevoeging van nucleaire perfusie die een recente vermindering van de arteriële stroom naar specifieke segmenten van het myocardium kan definiëren. Vanwege de bekende zwakte van inspanningstesten 19 en de kosten van het toevoegen van nucleaire perfusieverbetering aan zowel de inspanningstest als het echocardiogram, hebben geen van beide onderzoeksbevindingen het standaard-zorg algoritme voor risicostratificatie geïnformeerd20-22. Bovendien had geen a priori klinisch onderzoek een kostenanalyse uitgevoerd om de overduidelijke buitensporige kosten te bevestigen van het toevoegen van nucleair onderzoek bij patiënten met pijn op de borst. Stresstesten worden echter beschouwd als een waardige test om op te nemen in het risicostratificatie-algoritme, omdat het in staat is om stroombeperkende stenose te detecteren, hoewel het niet de aan- of afwezigheid van coronaire hartziekte vaststelt.

Toevoeging van niet-invasieve cardiale beeldvorming: Coronaire CT-angiografie (CTA) aan de SOC (CTA + SOC) risicostratificatie op de SEH:

Passende besluitvorming in de subgroep van patiënten met een laag tot gemiddeld risico van patiënten met acute pijn op de borst vereist nieuwe hulpmiddelen. We veronderstellen dat misschien de opname van coronaire CTA, door een anatomisch venster te bieden dat de hoeveelheid atherosclerotische belasting binnen de coronaire boom definieert, het risicostratificatie-algoritme op een kosteneffectieve manier kan bevorderen bij acute pijn op de borst met een laag tot gemiddeld risico. De afgelopen jaren is er veel belangstelling geweest voor niet-invasieve beeldvormende technieken die directe visualisatie en beoordeling van de kransslagaders mogelijk maken (Afbeelding A). De kransslagader is een uitdaging om in beeld te brengen vanwege de continue beweging van de kransslagaders. Deze beweging vereist zowel een hoge ruimtelijke als temporele resolutie. Recente ontwikkelingen in computertomografie (CT) technieken hebben beeldvorming van de kransslagaders mogelijk gemaakt. De introductie van elektronenstraal-CT (EBCT) in 1984 maakte voor het eerst ECG-gesynchroniseerde beeldvorming van het hart mogelijk. In 1998 werd het eerste spiraalvormige CT-systeem met meerdere detectoren (MDCT) met 4 detectorrijen geïntroduceerd, waardoor bij elke rotatie van het CT-portaal een groter dekkingsvolume mogelijk was dan bij EBCT. 23 Sindsdien zijn de gantry-rotatietijden afgenomen, wat resulteert in een verbeterde temporele resolutie. Een toename van het aantal detectoren heeft een ruimtelijke resolutie van minder dan een millimeter mogelijk gemaakt. Op dit moment wordt 64-slice MDCT (Afbeelding A) beschouwd als de "state of the art"-technologie voor de prestaties van coronaire CTA, hoewel de volgende generatie scanners, inclusief dual source en 256-slice MDCT momenteel worden geëvalueerd. Verschillende kleine onderzoeken in de literatuur hebben het nut aangetoond van coronaire CTA bij de veilige en snelle triage van patiënten met acute pijn op de borst met een laag tot gemiddeld risico die zich presenteren aan de ED24-29. Een van de klinische voordelen van de coronaire CTA is dat, in tegenstelling tot stresstesten die stroombeperkende stenose kunnen detecteren, maar CAD niet; het kan stroombeperkende stenose detecteren naast de aan- of afwezigheid van coronaire hartziekte. Het nadeel van coronaire CTA is de blootstelling aan straling.

Meerdere kleine onderzoeken waarin coronaire CTA werd vergeleken met invasieve coronaire angiografie hebben gevoeligheden aangetoond variërend van 86-99% en specificiteiten variërend van 93-97% voor de detectie van hemodynamisch significante CAD. De negatief voorspellende waarde (NPV) van coronaire CTA in deze onderzoeken was uniform hoog, variërend van 95-99%, terwijl de percentages van niet-evalueerbare segmenten laag waren, variërend van 0-12%23, 30-34. De resultaten van de multicenter, internationale CORE-64-studie werden besproken tijdens de wetenschappelijke sessies van de American Heart Association in 2007, waarbij de diagnostische prestaties van coronaire CTA werden geëvalueerd in vergelijking met interventionele coronaire angiografie bij 291 patiënten met vermoede of bekende CAD en Agatston-calciumscore <600. Per patiënt waren de sensitiviteit en specificiteit van coronaire CTA voor detectie van significant CAD 85% en 90%, terwijl positief en NPV 91% en 83%35 waren. Bovendien rapporteerden Meijboom et al.36 in 2007 over het nut van de coronaire CTA bij symptomatische patiënten met een lage, gemiddelde of hoge geschatte kans op significante CAD voorafgaand aan de test. Van de 254 patiënten die deelnamen aan het onderzoek, stelden de auteurs vast dat alle patiënten in zowel de laag- als de intermediair-risicogroep waarvan werd vastgesteld dat ze geen ziekte hadden door coronaire CTA, later werden vastgesteld dat ze geen ziekte hadden door invasieve coronaire angiografie. Patiënten die zich met acute pijn op de borst op de spoedeisende hulp presenteren, kunnen mogelijk een snellere triage ondergaan met coronaire CTA, waardoor de diagnose wordt versneld, het ziekenhuis wordt verlaagd en de testkosten worden verlaagd.

Aanvullende rapporten over kostenanalyses in populaties bij toevoeging van coronaire CTA aan het SOC risicostratificatie-algoritme (CTA + SOC):

In een studie van Goldstein et al, gepubliceerd in 2007 in Journal of the American College of Cardiology, meldden de auteurs dat de ED-kosten tijdens het indexbezoek significant lager waren in de groep die de coronaire CTA ontving dan in de groep die de coronaire CTA niet ontving. . Dit kostenverschil was echter voornamelijk te wijten aan een afname van de verblijfsduur op de SEH in plaats van aan de kosten in verband met andere tests, met name nucleaire beeldvorming. Deze kostenanalyse was beperkt tot alleen de index ED-bezoeken; aangezien de studie werd aangedreven voor resultaten, niet voor kosten. Er werden geen aanvullende kostengegevens verzameld, hoewel de follow-up van de uitkomst 6 maanden was.

Voorlopige kosten-uitkomstgegevens gepresenteerd op de bijeenkomst van het American College of Cardiology in Chicago in 2008 meldden dat; bij het opnemen van coronaire CT-calciumscores in het protocol om 495 asymptomatische brandweerlieden te screenen, waren onderzoekers in staat om proefpersonen effectief te triage in follow-up coronaire CTA of ze zonder verdere opwerking weer aan het werk te sturen, waardoor de kosten werden verlaagd. In een ander gepresenteerd rapport concludeerden onderzoekers dat de kosten in een poliklinische cardiologiekliniek werden verlaagd door coronaire CTA op te nemen in de risicostratificatie van hartpatiënten, wat leidde tot een verminderde behoefte aan myocardperfusiebeeldvorming en het testen van de loopband gedurende een periode van 6 maanden. Bovendien waren artsen in staat om meer coronaire hartziekte te identificeren en agressiever lipidenmanagement te bieden.

Deze gegevens illustreren hoe kosten- en uitkomststudies voorop lopen in het onderzoek dat de rol van coronaire CTA meet en definieert. De coronaire CTA is zo innovatief op het gebied van acute pijn op de borst, dat er een gebrek aan gepubliceerd werk is dat naar de kosten kijkt; in plaats daarvan onderzoekt de meerderheid van de literatuur de resultaten en wordt deze voornamelijk geproduceerd door de cardiologie.

Gevolgen voor zorgkosten bij het toevoegen van coronaire CTA aan de SOC (CTA + SOC); en de coronaire CTA toont normale kransslagaders:

De kostenimplicaties van het mogelijk ontslaan van patiënten van de SEH die vrij zijn van CAD zonder verder onderzoek, zijn indrukwekkend. In mei 2008 werden gegevens in abstracte vorm gepresenteerd in Academic EM, waar auteurs een goede NPV rapporteerden bij 568 toekomstige patiënten die na 30 dagen coronaire CTA op de SEH kregen. Deze rapporten misten een beschrijving van het ontwerp, de methodologie en een vermelde powerberekening van een a priori-hypothese. De behoefte aan meer definitief a priori klinisch onderzoek naar kosten en uitkomsten bij de toepassing van coronaire CTA bij acute pijn op de borst is dus gerechtvaardigd. Het effect van dit werk zal het landschap van de klinische praktijk definiëren en veranderen wanneer deze innovatie wordt toegepast op het cardiale risicostratificatiemodel, met name bij acuut optredende pijn op de borst. Het omarmen van de opname van coronaire CTA bij acute pijn op de borst is een innovatie die goed uitgevoerde klinische onderzoeken vereist om de patiënten te bepalen die er het meeste baat bij zullen hebben; of het moet worden toegepast op asymptomatische patiënten, patiënten met een laag, gemiddeld en/of hoog risico op acute pijn op de borst blijft de vraag.