Sepelvaltimon CT-angiografia akuutissa rintakivussa on kustannustehokas riskien jakautumisstrategia

Tausta ja merkitys

Standard-of-care riskien osiointialgoritmi (SOC):

Viimeisten 20 vuoden aikana sen jälkeen, kun Goldman et al4 kuvasivat kliinisen algoritmin MI:n ennustamiseksi ED-potilailla, kliininen kyky vähentää sydänlihastapahtumien väärien negatiivisten tulosten määrää ei ole parantunut. Tästä syystä ensiapulääkäri (EP) joutuu ottamaan sairaalaan suurimman osan potilaista, joilla on akuuttia rintakipua lisätarkkailua ja -tutkimusta varten. väärät negatiivit lähetetään edelleen kotiin CAD:lla; ja väärät positiiviset hyväksytään ilman CAD:tä; joka kuluttaa merkittävästi resursseja Yhdysvalloissa1.

EP:iden nykyinen tekniikan taso sisältää kliiniset tiedot, EKG:t ja sydämen biomarkkerit5 (kuvio 1). Goldman-ennustussäännön ja EKG:n käytön rajoitukset ovat, että ne ovat epäherkkiä sydänlihasvaurion indikaattoreita potilailla, joilla on MI4-9. Sydämen biomarkkerien herkkyys ja spesifisyys on verrannollinen rintakivun alkamiseen kuluneeseen aikaan. Sydämen troponiini alkaa nousta 3-4 tunnin kuluessa sydänlihasvaurion alkamisesta ja voi pysyä kohonneena jopa 4-7 päivää cTnI:n ja 10-14 päivää cTnT10:n osalta. Myoglobiinia kohtaan varhaisena merkkiaineena ollaan innostuneita; myoglobiini on kuitenkin epäspesifinen11-16 ED-pohjaisissa kokeissa; sydämen biomarkkerit ovat toimineet hyvin, mutta ne eivät ole muuttaneet kustannuksia ja pääsyprosenttia (väärät positiiviset). Vuonna 1999 McCord et al9 julkaisivat yhden keskuksen prospektiivisen kohorttitutkimuksen, jossa tutkittiin hoitopisteen sydämen biomarkkereita ensimmäisten 90 minuutin aikana ja voisivatko ne auttaa sulkemaan pois AMI:n ED-rintakipupotilaalla. Post-hoc-analyysi ja tuloksena saatu negatiivinen ennustearvo (NPV) oli 98-99 % ajanhetkellä 0 minuuttia, 90 minuuttia ja 3 tuntia kolmen biomarkkerin, mukaan lukien myoglobiinin, troponiini I:n ja CK-MB:n, eri yhdistelmillä. Nämä tulokset osoittivat negatiivisten ennustavien arvojen johdonmukaisuuden molemmilla CK-MB:n ja myoglobiinin yhdistelmillä, jotka olivat yhtä suuria kuin Troponiinin ja myoglobiinin kanssa. Vuonna 2004 Fesmire et al17 raportoivat toisessa prospektiivisessa ED-kohorttitutkimuksessa, että 2 tunnin delta CK-MB -taso ylittää myoglobiinitason akuutin MI:n varhaisessa tunnistamisessa ja poissulkemisessa ja voi tehokkaasti ryhmitellä potilaita 30 päivän haittavaikutusten riskin perusteella. Molemmissa näissä ED-pohjaisissa kokeissa, huolimatta McCord et al -tutkimuksen vaikuttavasta post-hoc NPV -arvosta, kustannukset ja pääsyprosentti (vääriä positiivisia) pysyvät samoina, koska poissulkeva MI-prosessi edellyttää sisäänpääsyä ja 24 tunnin sarjasydämen hoitoa. entsyymitestaus.

Potilaat, jotka hakeutuvat ensiapuun akuutilla rintakivulla, käyvät läpi SOC-riskin jakautumisalgoritmin valituksen etiologian määrittämiseksi (kuva 1). SOC-riskin jakautuminen sisältää aluksi kliinisen arvioinnin ja EKG:n. Jos EKG paljastaa ST-korkeuden MI:n (STEMI), potilas hoidetaan välittömästi sydämen katetrointilaboratoriossa. Jos EKG on normaali tai epämääräinen ja kliinisiä riskitekijöitä on, potilaalle tehdään sydämen biomarkkeritesti. Jos sydämen biomarkkerit ovat negatiivisia, potilas viedään sairaalaan lisätutkimuksia varten. Jos sydämen biomarkkerit ovat positiivisia, potilas viedään sydänhoitoyksikköön (CCU) lisätutkimuksia varten. Jos kliiniset riskitekijät puuttuvat ja EKG on normaali, potilas voidaan kotiuttaa ilman lisätutkimuksia4-8, mutta tätä harjoitetaan pieni osa (11 %) potilaista9. Tämä käytännön riskien osiointialgoritmi on edelleen SOC. Goldmanin ennustavan riskialgoritmin (EKG ja oireet) ja troponiini I:n (cTnI) < 0,3 yhdistelmä ei kuitenkaan kyennyt tunnistamaan ryhmää rintakipupotilaita, joilla oli alle 1 %:n riski kuoleman, akuutin sydäninfarktin tai revaskularisaation yhteistulokselle18. . Osoittaa edelleen tarvetta integroida lisätestauksia, jotka vähentävät väärien positiivisten ja väärien negatiivisten osuuksia.

Sydämen ydinperfuusiotestauksen lisääminen ED:n SOC-riskiprofiiliin:

Tutkijat ovat tutkineet rasitustestien ja kaikukardiogrammien lisäämistä ED-tutkimukseen akuutin rintakivun SOC-riskin jakautumiseen. Sekä rasitustestiä että kaikututkimusta voidaan parantaa lisäämällä ydinperfuusiota, joka voi määrittää viimeaikaisen valtimovirtauksen vähenemisen sydänlihaksen tiettyihin osiin. Johtuen rasitustestauksen tunnetusta heikkoudesta 19 ja kustannuksista, joita aiheutuu ydinperfuusion lisäämisestä sekä rasitustestiin että kaikututkimukseen, kumpikaan tutkimustulos ei ole antanut tietoa hoidon standardinmukaiselle riskien jakautumisalgoritmille20-22. Lisäksi mikään apriori kliininen tutkimus ei ollut suorittanut kustannusanalyysiä, joka olisi vahvistanut rintakipupotilaiden ydintutkimuksen lisäämisen ilmeisen kohtuuttoman kulutuksen. Stressitestausta pidetään kuitenkin arvokkaana testinä sisällytettäväksi riskin jakamisalgoritmiin, koska se pystyy havaitsemaan virtausta rajoittavan ahtauman, vaikka se ei totea sepelvaltimotaudin olemassaoloa tai puuttumista.

Non-invasiivisen sydämen kuvantamisen lisääminen: Sepelvaltimon CT-angiografia (CTA) SOC:hen (CTA + SOC) riskien jakamiseen ED:ssä:

Asianmukainen päätöksenteko akuuttia rintakipua sairastavien potilaiden matalan ja keskitason riskin alaryhmässä vaatii uusia työkaluja. Oletamme, että sepelvaltimon CTA:n sisällyttäminen voi kenties tarjota anatomisen ikkunan, joka määrittelee ateroskleroottisen taakan määrän sepelvaltimopuussa, edistää riskin jakautumisalgoritmia alhaisen tai keskitason riskin akuutissa rintakivussa kustannustehokkaalla tavalla. Viime vuosina on ollut paljon kiinnostusta ei-invasiivisia kuvantamistekniikoita kohtaan, jotka mahdollistavat sepelvaltimoiden suoran visualisoinnin ja arvioinnin (kuva A). Sepelvaltimoiden jatkuvan liikkeen vuoksi sepelvaltimon puu on haastava kuvata. Tämä liike edellyttää sekä suurta spatiaalista että ajallista resoluutiota. Viimeaikaiset edistysaskeleet tietokonetomografiassa (CT) ovat tehneet sepelvaltimoiden kuvantamisen mahdolliseksi. Elektronisuihku-CT:n (EBCT) käyttöönotto vuonna 1984 mahdollisti ensimmäisen kerran sydämen EKG-synkronoidun kuvantamisen. Vuonna 1998 otettiin käyttöön ensimmäinen usean ilmaisimen spiraali-CT (MDCT) -järjestelmä, jossa on 4 ilmaisinriviä, mikä mahdollisti suuremman peittomäärän jokaisella CT-telakan kierrolla kuin EBCT. 23 Siitä lähtien portaalin kiertoajat ovat lyhentyneet, mikä on johtanut parantuneeseen ajalliseen erottelukykyyn. Ilmaisimien määrän lisääntyminen on mahdollistanut alimillimetrin aluetarkkuuden. Tällä hetkellä 64 viipaleen MDCT:tä (Kuva A) pidetään sepelvaltimon CTA:n suorituskyvyn huipputeknologiana, vaikka seuraavan sukupolven skannerit, mukaan lukien kaksoislähde- ja 256 viipaleen MDCT, ovat parhaillaan arvioitavana. Useat pienet tutkimukset kirjallisuudessa ovat osoittaneet sepelvaltimon CTA:n hyödyllisyyden ED24-29:lle saapuvien matalan tai keskiriskin akuutin rintakipupotilaiden turvallisessa ja nopeassa luokittelussa. Yksi sepelvaltimon CTA:n kliinisistä eduista on se, että toisin kuin stressitestit, jotka voivat havaita virtausta rajoittavan ahtauman, mutta ei CAD:n; se voi havaita virtausta rajoittavan ahtauman sepelvaltimotaudin olemassaolon tai puuttumisen lisäksi. Sepelvaltimon CTA:n haittapuoli on altistuminen säteilylle.

Useat pienet kokeet, joissa verrattiin sepelvaltimon CTA:ta invasiiviseen sepelvaltimon angiografiaan, ovat osoittaneet herkkyyttä 86-99 % ja spesifisyydet 93-97 % hemodynaamisesti merkittävän CAD:n havaitsemiseksi. Sepelvaltimon CTA:n negatiivinen ennustearvo (NPV) oli näissä tutkimuksissa tasaisen korkea, vaihdellen 95-99 %:iin, kun taas ei-arvioitavien segmenttien määrät olivat alhaiset, vaihtelevat välillä 0-12 %23, 30-34. Monikeskus-, kansainvälisen CORE-64-tutkimuksen tuloksista keskusteltiin vuoden 2007 American Heart Associationin tieteellisissä istunnoissa, joissa arvioitiin sepelvaltimon CTA:n diagnostista suorituskykyä verrattuna interventioon sepelvaltimon angiografiaan 291 potilaalla, joilla epäillään tai tiedetään CAD- ja Agatston-kalsiumpistemäärä <600. Potilaskohtaisesti sepelvaltimon CTA:n herkkyys ja spesifisyys merkittävän CAD:n havaitsemiseksi olivat 85 % ja 90 %, kun taas positiivinen ja NPV olivat 91 % ja 83 %35. Lisäksi vuonna 2007 Meijboom et al36 raportoivat sepelvaltimon CTA:n hyödyllisyydestä oireellisilla potilailla, joilla on alhainen, keskitasoinen tai korkea arvioitu esitestin todennäköisyys saada merkittävä CAD. Tutkimukseen osallistuneista 254 potilaasta tutkijat totesivat, että kaikilla sekä matalan että keskiriskin ryhmien potilailla, joilla ei todettu sairautta sepelvaltimon CTA:n perusteella, todettiin myöhemmin invasiivisen sepelvaltimon angiografian perusteella, ettei hänellä ollut sairautta. Potilaat, jotka saapuvat ensiapuun akuutilla rintakipuilla, voivat mahdollisesti käydä läpi nopeamman sepelvaltimon CTA:n, nopeamman diagnoosin, alemman sairaalan ja lisätestien kustannuksia.

Lisäraportit populaatioiden kustannusanalyyseistä, kun sepelvaltimo CTA lisätään SOC-riskin osiointialgoritmiin (CTA + SOC):

Goldsteinin ym. tutkimuksessa, joka julkaistiin vuonna 2007 Journal of the American College of Cardiology -julkaisussa, kirjoittajat ilmoittivat, että ED-kustannukset indeksikäynnin aikana olivat merkittävästi alhaisemmat ryhmässä, joka sai sepelvaltimon CTA:n verrattuna ryhmään, joka ei saanut sepelvaltimon CTA:ta. . Tämä kustannusero johtui kuitenkin ensisijaisesti ED:ssä oleskelun keston lyhenemisestä eikä muihin kokeisiin, erityisesti ydinkuvaukseen liittyvistä kustannuksista. Tämä kustannusanalyysi rajoittui pelkästään indeksi-ED-käynteihin; koska tutkimus perustui tuloksiin, ei kustannuksiin. Ylimääräisiä kustannustietoja ei kerätty, vaikka tulosseuranta kesti 6 kuukautta.

Chicagon 2008 American College of Cardiology -kokouksessa esitellyt alustavat kustannustulostiedot kertoivat, että; Kun sepelvaltimon CT:n kalsiumpisteet sisällytettiin 495 oireettoman palomiehen seulonnan protokollaan, tutkijat pystyivät tehokkaasti luokittelemaan koehenkilöt sepelvaltimon CTA:n seurantaan tai lähettämään heidät takaisin töihin ilman lisäkäsittelyä, mikä pienensi kustannuksia. Toisessa esitellyssä raportissa tutkijat päättelivät, että kustannukset alenivat avohoitokardiologian klinikalla, kun sepelvaltimoiden CTA sisällytettiin sydänpotilaiden riskien jakamiseen, mikä vähensi sydänlihaksen perfuusiokuvauksen ja juoksumattotestien tarvetta 6 kuukauden aikana. Lisäksi lääkärit pystyivät tunnistamaan enemmän sepelvaltimotautia ja tarjoamaan aggressiivisempaa lipidien hallintaa.

Nämä tiedot osoittavat, kuinka kustannus- ja tulostutkimukset ovat sepelvaltimoiden CTA:n roolia mittaavan ja määrittelevän tutkimuksen eturintamassa. Sepelvaltimon CTA on niin innovatiivinen akuutin rintakivun alalla, että julkaistuja töitä on vähän, jossa tarkastellaan kustannuksia. sen sijaan suurin osa kirjallisuudesta tarkastelee tuloksia ja on pääasiassa kardiologian tuottamaa.

Terveydenhuollon kustannusvaikutukset, kun sepelvaltimon CTA lisätään SOC:hen (CTA + SOC); ja sepelvaltimon CTA osoittaa normaalit sepelvaltimot:

Kustannusvaikutukset, jotka aiheutuvat potilaiden mahdollisesta kotiuttamisesta ED:stä, jos todetaan olevan CAD-vapaita ilman lisätestejä, ovat vaikuttavia. Toukokuussa 2008 tiedot abstraktissa muodossa esitettiin akateemisessa EM:ssä, jossa kirjoittajat ilmoittivat hyvän NPV:n 568:lla mahdollisella potilaalla, jotka saivat sepelvaltimon CTA:ta ED:ssä 30 päivän kuluttua. Näistä raporteista puuttui kuvaus suunnittelusta, metodologiasta ja a priori hypoteesin ilmoitettu teholaskenta. Siten tarve apriori kustannus- ja lopputulos kliiniseen tutkimukseen sepelvaltimon CTA:n soveltamisessa akuuttiin rintakipuun on perusteltua. Tämän työn vaikutus määrittelee ja muuttaa kliinisen käytännön maisemaa sovellettaessa tätä innovaatiota sydämen riskin jakautumismalliin, erityisesti akuutissa rintakipussa. Sepelvaltimon CTA:n sisällyttäminen akuuttiin rintakipuun on innovaatio, joka vaatii hyvin suoritettuja kliinisiä tutkimuksia, jotta voidaan määrittää potilaat, jotka hyötyvät eniten. Kysymys jää siitä, pitäisikö sitä soveltaa oireettomiin potilaisiin, vähäistä, keskivaikeaa ja/tai korkean riskin akuuttia rintakipua sairastaville potilaille.