Коронарная КТ-ангиография при острой боли в груди — экономически эффективная стратегия стратификации риска

Предыстория и значение

Стандартный алгоритм стратификации риска (SOC):

За последние 20 лет с тех пор, как Goldman et al.4 описали клинический алгоритм для прогнозирования ИМ у пациентов с ЭД, клиническая способность снижать частоту ложноотрицательных результатов при инфаркте миокарда не улучшилась. Следовательно, врач неотложной помощи (ВП) вынужден госпитализировать большинство пациентов с острой болью в груди для дальнейшего наблюдения и обследования из-за неубедительных признаков ОКС или ИМ во время индексного визита в отделение неотложной помощи; ложноотрицательные результаты по-прежнему отправляются домой с CAD; а ложноположительные результаты принимаются без ИБС; с учетом значительного потребления ресурсов каждый год в США1.

Текущее состояние развития ВП включает клинические данные, электрокардиограммы (ЭКГ) и сердечные биомаркеры5 (рис. 1). Ограничения использования правила прогнозирования Гольдмана и ЭКГ заключаются в том, что они не являются чувствительными индикаторами повреждения миокарда у пациентов с MI4-9. Чувствительность и специфичность сердечных биомаркеров пропорциональны времени от начала боли в груди. Сердечный тропонин начинает повышаться в течение 3-4 часов после начала повреждения миокарда и может оставаться повышенным до 4-7 дней для cTnI и до 10-14 дней для cTnT10. Существует энтузиазм по поводу миоглобина как раннего маркера; однако миоглобин неспецифичен11-16 В исследованиях, основанных на ЭД; сердечные биомаркеры показали хорошие результаты, но не изменили стоимость и частоту госпитализаций (ложноположительные результаты). В 1999 г. McCord и соавт. [9] опубликовали одноцентровое проспективное когортное исследование, в котором изучались сердечные биомаркеры по месту оказания медицинской помощи в течение первых 90 минут, а также могли ли они помочь исключить ОИМ у пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи. Апостериорный анализ и результирующая отрицательная прогностическая ценность (NPV) составляли от 98 до 99% во время 0 минут, 90 минут и 3 часа с различными комбинациями трех биомаркеров, включая миоглобин, тропонин I и CK-MB. Эти результаты продемонстрировали согласованность отрицательных прогностических значений для обеих комбинаций CK-MB с миоглобином, равным тропонину с миоглобином. В 2004 г. Fesmire и соавт. [17] сообщили в другом проспективном когортном исследовании ЭД, что 2-часовая дельта-уровень CK-MB превосходит уровень миоглобина в ранней идентификации и исключении острого ИМ и может эффективно стратифицировать риск пациентов для 30-дневных неблагоприятных исходов. В обоих этих исследованиях, основанных на неотложной помощи, несмотря на впечатляющую апостериорную NPV в исследовании McCord et al., стоимость и частота госпитализаций (ложноположительные результаты) остаются прежними, поскольку процесс исключения ИМ требует госпитализации и 24-часового серийного кардиологического исследования. ферментное тестирование.

Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, проходят алгоритм стратификации риска SOC для определения этиологии жалобы (рис. 1). Стратификация риска SOC первоначально включает клиническую оценку и ЭКГ. Если на ЭКГ выявляется ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), пациента немедленно лечат в лаборатории катетеризации сердца. Если ЭКГ нормальная или неопределенная, а также имеются клинические факторы риска, пациенту будет проведено тестирование сердечных биомаркеров. Если сердечные биомаркеры отрицательны, пациент будет госпитализирован для дальнейшего тестирования. Если сердечные биомаркеры положительны, пациент будет госпитализирован в отделение кардиологической помощи (CCU) для дальнейшего тестирования. При отсутствии клинических факторов риска и нормальной ЭКГ пациент может быть выписан без дальнейшего обследования4-8, однако это практикуется у небольшого процента (11%) пациентов9. Этот практический алгоритм стратификации риска продолжает оставаться SOC. Однако комбинация алгоритма предиктора риска Голдмана (ЭКГ и симптомы) с тропонином I (cTnI) <0,3 не позволила выявить группу пациентов с болью в груди с риском <1% для комбинированного исхода смерти, ОИМ или реваскуляризации18. . Дальнейшая демонстрация необходимости интеграции дополнительного тестирования, которое снизит количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Добавление ядерно-перфузионного исследования сердца к стратификации риска SOC в отделении неотложной помощи:

Исследователи изучали добавление тестов с физической нагрузкой и эхокардиограмм в отделение неотложной помощи в стратификации риска острой боли в груди SOC. И проба с физической нагрузкой, и эхокардиограмма могут быть улучшены при добавлении ядерной перфузии, которая может определить недавнее снижение артериального кровотока в определенных сегментах миокарда. Из-за известной слабости нагрузочного теста 19 и стоимости добавления усиления ядерной перфузии как к нагрузочному тесту, так и к эхокардиограмме ни одно из результатов исследования не было использовано в стандартном алгоритме стратификации риска20-22. Кроме того, ни в одном априорном клиническом исследовании не проводился анализ затрат, чтобы подтвердить очевидные чрезмерные затраты на добавление ядерного исследования у пациентов с болью в груди. Тем не менее, нагрузочное тестирование считается достойным тестом для включения в алгоритм стратификации риска, поскольку оно способно обнаруживать стеноз, ограничивающий поток, но не устанавливает наличие или отсутствие заболевания коронарной артерии.

Добавление неинвазивной визуализации сердца: коронарная КТ-ангиография (КТА) к стратификации риска SOC (CTA + SOC) в отделении неотложной помощи:

Надлежащее принятие решений в подгруппе пациентов с острой болью в груди с низким и средним риском требует новых инструментов. Мы предполагаем, что, возможно, включение коронарной КТА может, предоставляя анатомическое окно, которое определяет количество атеросклеротического бремени в коронарном дереве, улучшить алгоритм стратификации риска при острой боли в груди от низкого до среднего риска экономически эффективным способом. В последние годы наблюдается большой интерес к неинвазивным методам визуализации, которые позволяют напрямую визуализировать и оценивать коронарные артерии (изображение А). Коронарное дерево сложно изобразить из-за непрерывного движения коронарных артерий. Это движение требует как высокого пространственного, так и временного разрешения. Недавние достижения в области компьютерной томографии (КТ) сделали возможным визуализацию коронарных артерий. Внедрение электронно-лучевой КТ (EBCT) в 1984 году впервые позволило получить синхронизированную с ЭКГ визуализацию сердца. В 1998 году была представлена ​​первая спиральная КТ-система с несколькими детекторами (МСКТ) с 4 рядами детекторов, что позволило обеспечить больший объем охвата при каждом обороте гентри КТ, чем EBCT. 23 С тех пор время вращения гентри уменьшилось, что привело к улучшению временного разрешения. Увеличение количества детекторов позволило добиться субмиллиметрового пространственного разрешения. В настоящее время 64-срезовая МСКТ (изображение А) считается «современной» технологией для выполнения КТА коронарных артерий, хотя сканеры следующего поколения, в том числе с двойным источником и 256-срезовой МСКТ, в настоящее время находятся на стадии оценки. Несколько небольших исследований в литературе показали полезность КТА коронарных артерий для безопасной и быстрой сортировки пациентов с острой болью в грудной клетке низкого и среднего риска, поступивших в отделение неотложной помощи24-29. Одним из клинических преимуществ КТА коронарных артерий является то, что, в отличие от нагрузочного тестирования, оно может выявить стеноз, ограничивающий кровоток, но не ИБС; он может обнаружить ограничивающий поток стеноз в дополнение к наличию или отсутствию ишемической болезни сердца. Недостатком коронарной КТА является облучение.

Многочисленные небольшие исследования, сравнивающие коронарную КТА с инвазивной коронарной ангиографией, продемонстрировали чувствительность в диапазоне 86-99% и специфичность в диапазоне 93-97% для выявления гемодинамически значимой ИБС. Отрицательная прогностическая ценность (NPV) КТА коронарных артерий в этих исследованиях была неизменно высокой, в пределах 95-99%, в то время как частота не поддающихся оценке сегментов была низкой, в пределах 0-12%23, 30-34. Результаты многоцентрового международного исследования CORE-64 обсуждались на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации в 2007 г., в ходе которых оценивалась диагностическая эффективность КТА коронарных артерий по сравнению с интервенционной коронарной ангиографией у 291 пациента с подозрением или установленным диагнозом ИБС и индексом кальция по шкале Agatston <600. В расчете на одного пациента чувствительность и специфичность КТА коронарных артерий для выявления выраженной ИБС составляли 85% и 90%, в то время как положительные и NPV — 91% и 83%35. Более того, в 2007 г. Meijboom и соавт. [36] сообщили о полезности КТА коронарных артерий у симптомных пациентов с низкой, промежуточной или высокой претестовой вероятностью наличия значительной ИБС. Из 254 пациентов, включенных в исследование, авторы определили, что все пациенты в группах низкого и среднего риска, у которых не было заболевания при коронарной КТА, впоследствии не имели заболевания при инвазивной коронарной ангиографии. Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с острой болью в груди, потенциально могут пройти более быструю сортировку с коронарной КТА, что ускорит диагностику, снизит госпитализацию и дополнительную стоимость тестирования.

Дополнительные отчеты по анализу затрат в популяциях при добавлении коронарной СТА в алгоритм стратификации риска SOC (CTA + SOC):

В исследовании Гольдштейна и др., опубликованном в 2007 г. в Журнале Американского колледжа кардиологов, авторы сообщили, что стоимость неотложной помощи во время индексного визита была значительно ниже в группе, получившей КТА коронарных артерий, по сравнению с группой, не получившей КТА коронарных артерий. . Однако эта разница в стоимости была в первую очередь связана с уменьшением продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, а не с расходами, связанными с другими тестами, в частности с ядерной визуализацией. Этот анализ затрат был ограничен только индексными посещениями отделения неотложной помощи; поскольку исследование было рассчитано на результаты, а не на стоимость. Никаких дополнительных данных о затратах собрано не было, хотя последующее наблюдение за результатами составило 6 месяцев.

Предварительные данные о затратах, представленные на собрании Американского колледжа кардиологов в Чикаго в 2008 г., показали, что; при включении показателей кальция КТ коронарных артерий в протокол скрининга 495 бессимптомных пожарных исследователи смогли эффективно распределить субъектов для последующей коронарной КТА или отправить их обратно на работу без дальнейшего обследования, тем самым снизив затраты. В другом представленном отчете исследователи пришли к выводу, что стоимость амбулаторной кардиологической клиники была снижена за счет включения КТА коронарных артерий в стратификацию риска кардиологических пациентов, что привело к снижению потребности в визуализации перфузии миокарда и тестировании на беговой дорожке в течение 6-месячного периода. Кроме того, врачи смогли выявить большее количество заболеваний коронарных артерий и обеспечить более агрессивное управление липидами.

Эти данные иллюстрируют, насколько исследования затрат и исходов находятся на переднем крае исследований, которые измеряют и определяют роль КТА коронарных артерий. Коронарная КТА настолько инновационна в области острой боли в груди, что опубликованных работ, посвященных стоимости, очень мало; вместо этого большая часть литературы исследует исходы и написана в основном по кардиологии.

Последствия затрат на здравоохранение при добавлении КТА коронарных артерий в SOC (CTA + SOC); и коронарная КТА демонстрирует нормальные коронарные артерии:

Финансовые последствия потенциальной выписки пациентов из отделения неотложной помощи, у которых обнаружено отсутствие ИБС, без дальнейшего тестирования, впечатляют. В мае 2008 года данные в абстрактной форме были представлены в журнале Academic EM, где авторы сообщили о хорошем NPV у 568 предполагаемых пациентов, которым была проведена КТА коронарных артерий в отделении неотложной помощи на 30-й день. В этих отчетах отсутствовало описание дизайна, методологии и заявленного расчета мощности априорной гипотезы. Таким образом, потребность в более точных клинических исследованиях априорной стоимости и результатов применения КТА коронарных артерий при острой боли в груди оправдана. Эффект этой работы определит и изменит ландшафт клинической практики при применении этого нововведения к модели стратификации сердечного риска, особенно при острой боли в груди. Включение КТА коронарных артерий при острой боли в груди является инновацией, которая потребует хорошо проведенных клинических испытаний для определения пациентов, которые получат наибольшую пользу; Вопрос о том, следует ли применять его к бессимптомным пациентам, пациентам с острой болью в груди низкого, среднего и/или высокого риска, остается открытым.