急性胸痛的冠状动脉 CT 血管造影是一种具有成本效益的风险分层策略

背景及意义

护理标准风险分层算法 (SOC)：

自从 Goldman 等人 4 描述了一种预测 ED 患者 MI 的临床算法以来的过去 20 年里，降低心肌事件假阴性率的临床能力并未得到改善。 因此，急诊医师 (EP) 不得不让大多数出现急性胸痛的患者入院进行进一步观察和调查，因为在首次急诊就诊期间没有确凿的 ACS 或 MI 证据；假阴性仍然与 CAD 一起被送回家；没有CAD就承认假阳性；占美国每年大量的资源消耗1。

EP 的当前技术水平包括临床数据、心电图 (ECG) 和心脏生物标志物 5（图 1）。 使用 Goldman 预测规则和 ECG 的局限性在于它们是 MI4-9 患者心肌损伤的不敏感指标。 心脏生物标志物的敏感性和特异性与胸痛发作的时间成正比。 心肌肌钙蛋白在心肌损伤发生后 3-4 小时内开始升高，并且 cTnI 和 cTnT10 可能保持升高长达 4-7 天和 10-14 天。 人们热衷于将肌红蛋白作为早期标记物；然而，肌红蛋白在基于 ED 的试验中是非特异性的 11-16；心脏生物标志物表现良好，但并未改变成本和入院率（假阳性）。 1999 年，McCord 等人9 发表了一项单中心前瞻性队列研究，该研究检查了前 90 分钟内的即时心脏生物标志物，以及它们是否有助于排除 ED 胸痛患者的 AMI。 事后分析和由此产生的阴性预测值 (NPV) 在 0 分钟、90 分钟和 3 小时时为 98% 至 99%，三种生物标志物（包括肌红蛋白、肌钙蛋白 I 和 CK-MB）的各种组合。 这些结果证明了 CK-MB 与肌红蛋白的两种组合与肌钙蛋白与肌红蛋白的阴性预测值的一致性。 2004 年，Fesmire 等人 17 在另一项前瞻性 ED 队列研究中报告说，2 小时 CK-MB δ 水平在早期识别和排除急性 MI 方面优于肌红蛋白水平，并且可以有效地对患者进行 30 天不良后果的风险分层。 在这两项基于 ED 的试验中，尽管 McCord 等人试验中的事后 NPV 令人印象深刻，但成本和入院率（假阳性）保持不变，因为排除 MI 过程需要入院和 24 小时连续心脏酵素测试。

因急性胸痛就诊于 ED 的患者接受 SOC 风险分层算法以确定投诉的病因（图 1）。 SOC 风险分层最初包括临床评估和 ECG。 如果 ECG 显示 ST 段抬高 MI (STEMI)，患者将立即在心导管实验室接受治疗。 如果心电图正常或不确定，并且存在临床危险因素，则患者将接受心脏生物标志物检测。 如果心脏生物标志物呈阴性，则患者将被送往医院进行进一步检测。 如果心脏生物标志物呈阳性，患者将被送入心脏监护病房 (CCU) 进行进一步检测。 如果不存在临床危险因素且 ECG 正常，则患者无需进一步检查即可出院 4-8，但这种做法只发生在一小部分 (11%) 患者 9。 这种实践风险分层算法仍然是 SOC。 然而，Goldman 预测风险算法（ECG 和症状）与肌钙蛋白 I (cTnI) < 0.3 的组合无法确定一组胸痛患者的死亡、AMI 或血运重建复合结果风险 <1%18 . 进一步证明需要集成额外的测试，以降低假阳性和假阴性率。

将核灌注心脏测试添加到急诊室的 SOC 风险分层中：

研究人员研究了在急性胸痛的 SOC 风险分层中的 ED 中添加运动压力测试和超声心动图。 运动压力测试和超声心动图都可以通过增加核灌注来增强，核灌注可以确定最近流向心肌特定部分的动脉流量减少。 由于运动测试的已知弱点 19 以及在运动压力测试和超声心动图上增加核灌注增强的成本，这两项研究结果都没有为标准护理风险分层算法提供信息 20-22。 此外，没有先验临床研究进行过成本分析来证实在胸痛患者中增加核研究的费用明显过高。 然而，压力测试被认为是一个值得纳入风险分层算法的测试，因为它能够检测流量限制性狭窄，但不能确定是否存在冠状动脉疾病。

添加无创心脏成像：冠状动脉 CT 血管造影 (CTA) 到急诊室的 SOC (CTA + SOC) 风险分层：

在出现急性胸痛的低到中等风险亚组患者中做出适当的决策需要新的工具。 我们假设冠状动脉 CTA 的结合可能通过提供一个定义冠状动脉树内动脉粥样硬化负荷量的解剖窗口，以具有成本效益的方式推进低到中等风险急性胸痛的风险分层算法。 近年来，人们对可以直接观察和评估冠状动脉的无创成像技术产生了浓厚兴趣（图 A）。 由于冠状动脉的连续运动，冠状动脉树很难成像。 这种运动需要高空间和时间分辨率。 计算机断层扫描 (CT) 技术的最新进展使冠状动脉成像成为可能。 1984 年引入的电子束 CT (EBCT) 首先允许对心脏进行 ECG 同步成像。 1998 年，推出了第一个具有 4 个探测器行的多探测器螺旋 CT (MDCT) 系统，与 EBCT 相比，CT 机架每次旋转可实现更大的覆盖范围。 23 从那时起，机架旋转时间减少，从而提高了时间分辨率。 探测器数量的增加允许亚毫米空间分辨率。 目前，64 层 MDCT（图 A）被认为是冠状动脉 CTA 性能的“最先进”技术，尽管包括双源和 256 层 MDCT 在内的下一代扫描仪目前正在评估中。 文献中的几项小型研究表明，冠状动脉 CTA 在安全快速地分诊 ED24-29 低危至中危急性胸痛患者方面具有实用性。 冠状动脉 CTA 的临床优势之一是，与压力测试不同，它可以检测限流狭窄但不能检测 CAD；除了冠状动脉疾病的存在或不存在之外，它还可以检测限流性狭窄。 冠状动脉 CTA 的缺点是暴露于辐射。

多项比较冠状动脉 CTA 与侵入性冠状动脉造影的小型试验表明，检测血液动力学显着 CAD 的敏感性为 86-99%，特异性为 93-97%。 这些研究中冠状动脉 CTA 的阴性预测值 (NPV) 一致较高，范围为 95-99%，而不可评估节段的比率较低，范围为 0-12%23, 30-34。 在 2007 年美国心脏协会科学会议上讨论了多中心国际 CORE-64 试验的结果，该试验评估了冠状动脉 CTA 与介入冠状动脉造影术在 291 名疑似或已知 CAD 且 Agatston 钙评分 <600 的患者中的诊断性能。 基于每位患者，冠状动脉 CTA 检测显着 CAD 的敏感性和特异性分别为 85% 和 90%，而阳性和 NPV 分别为 91% 和 83%35。 此外，在 2007 年，Meijboom 等人 36 报道了冠状动脉 CTA 在有症状的患者中的效用，这些患者具有低、中或高估计预测试概率患有显着 CAD。 在参加该研究的 254 名患者中，作者确定所有低风险和中等风险组中被冠状动脉 CTA 发现没有疾病的患者后来被侵入性冠状动脉造影术确定为没有疾病。 因急性胸痛就诊于急诊室的患者可能会接受更快速的冠状动脉 CTA 分流、加速诊断、降低住院率和进一步的检测成本。

将冠状动脉 CTA 添加到 SOC 风险分层算法 (CTA + SOC) 时，关于人群成本分析的其他报告：

在 Goldstein 等人于 2007 年发表在美国心脏病学会杂志上的一项研究中，作者报告说，与未接受冠状动脉 CTA 的组相比，接受冠状动脉 CTA 的组在初次就诊期间的急诊费用明显较低. 然而，这种成本差异主要是由于在急诊室停留时间的减少，而不是与其他测试相关的成本，特别是核成像。 该成本分析仅限于索引急诊就诊；因为这项研究的动力是结果，而不是成本。 没有收集额外的成本数据，尽管结果随访是 6 个月。

芝加哥 2008 年美国心脏病学会会议上提出的初步成本结果数据报告说；当在筛查 495 名无症状消防员的方案中包括冠状动脉 CT 钙评分时，研究人员能够有效地将受试者分类为后续冠状动脉 CTA 或将他们送回工作岗位而无需进一步检查，从而降低了成本。 在提交的另一份报告中，研究人员得出结论，通过将冠状动脉 CTA 纳入心脏病患者的风险分层，从而减少 6 个月内对心肌灌注成像和运动平板测试的需求，心脏病门诊的成本得以降低。 此外，医生能够识别更多的冠状动脉疾病并提供更积极的脂质管理。

这些数据说明成本和结果研究如何处于测量和定义冠状动脉 CTA 作用的研究的前沿。 冠状动脉 CTA 在急性胸痛领域非常具有创新性，但很少有研究成本的已发表作品；取而代之的是，大多数文献都检查结果，并且主要由心脏病学产生。

将冠状动脉 CTA 添加到 SOC (CTA + SOC) 时对医疗保健成本的影响；冠状动脉 CTA 显示正常的冠状动脉：

未经进一步检测就发现没有 CAD 的患者可能从 ED 出院的成本影响令人印象深刻。 2008 年 5 月，Academic EM 发表了摘要形式的数据，其中作者报告了 568 名在急诊室接受冠状动脉 CTA 治疗 30 天的预期患者的良好 NPV。 这些报告缺乏对先验假设的设计、方法和规定功效计算的描述。 因此，有必要对冠脉 CTA 在急性胸痛中的应用进行更明确的先验成本和结果临床研究。 在将这项创新应用于心脏风险分层模型时，特别是在急性胸痛方面，这项工作的效果将定义和改变临床实践环境。 接受冠状动脉 CTA 治疗急性胸痛是一项创新，需要进行良好的临床试验以确定最受益的患者；它是否应该应用于无症状患者、低危、中危和/或高危急性胸痛患者仍然是个问题。