A koszorúér CT angiográfia akut mellkasi fájdalom esetén költséghatékony kockázati stratégia

Háttér és jelentősége

Szabványos gondozási kockázat-rétegző algoritmus (SOC):

Az elmúlt 20 évben, mióta Goldman és munkatársai4 egy klinikai algoritmust írtak le az MI előrejelzésére ED-ben szenvedő betegeknél, nem javult a klinikai képesség a szívizom események álnegatív arányának csökkentésére. Ezért a sürgősségi orvos (EP) kénytelen bevinni a kórházba azoknak a betegeknek a többségét, akiknél akut mellkasi fájdalom jelentkezik további megfigyelés és vizsgálat céljából, az ACS vagy MI nem meggyőző bizonyítéka miatt az index ED vizit során; a hamis negatívokat továbbra is CAD-vel küldik haza; és a hamis pozitívakat CAD nélkül is elfogadják; ami minden évben jelentős erőforrás-felhasználást jelent az Egyesült Államokban1.

Az EP-k jelenlegi technika állása klinikai adatokat, elektrokardiogramot (EKG) és szív biomarkereket5 tartalmaz (1. ábra). A Goldman-előrejelzési szabály és az EKG használatának korlátai az, hogy MI4-9-ben szenvedő betegeknél érzéketlen indikátorai a szívizom sérülésének. A szív biomarkereinek érzékenysége és specificitása arányos a mellkasi fájdalom kezdetétől eltelt idővel. A szív troponinszintje a szívizom sérülése után 3-4 órán belül emelkedni kezd, és a cTnI esetében 4-7 napig, a cTnT10 esetében pedig 10-14 napig emelkedhet. Nagy a lelkesedés a mioglobin mint korai marker iránt; a mioglobin azonban nem specifikus11-16 ED alapú vizsgálatokban; a kardiális biomarkerek jól teljesítettek, de nem változtattak a költségeken és a felvételi arányon (hamis pozitív). 1999-ben McCord és munkatársai9 egyetlen centrumú prospektív kohorsz-vizsgálatot tettek közzé, amely az első 90 percben a gondozási ponton található szív biomarkereit vizsgálta, és azt vizsgálták, hogy segíthetnek-e kizárni az AMI-t az ED-s mellkasi fájdalmas betegeknél. A post-hoc analízis és az eredmény negatív prediktív érték (NPV) 98-99% volt a 0 perc, 90 perc és 3 óra időpontban a három biomarker, köztük a mioglobin, a troponin I és a CK-MB különböző kombinációival. Ezek az eredmények azt mutatták, hogy a negatív prediktív értékek konzisztensek a CK-MB és mioglobin mindkét kombinációja esetén, ami megegyezik a troponin és mioglobin kombinációjával. 2004-ben Fesmire és munkatársai17 egy másik prospektív ED kohorsz tanulmányban arról számoltak be, hogy a 2 órás delta CK-MB szint felülmúlja a mioglobin szintet az akut MI korai azonosításában és kizárásában, és hatékonyan képes a betegek kockázati rétegezésére a 30 napos nemkívánatos kimenetelek tekintetében. Mindkét ED-alapú vizsgálatban a McCord és munkatársai vizsgálatának lenyűgöző post-hoc NPV-értéke ellenére a költségek és a felvételi arány (téves pozitívak) változatlan marad, mivel a kizárt MI-folyamat felvételt és 24 órás sorozatos szívműködést igényel. enzimvizsgálat.

Az ED-hez akut mellkasi fájdalommal jelentkező betegek SOC kockázatrétegző algoritmuson mennek keresztül a panasz etiológiájának meghatározására (1. ábra). Az SOC kockázati rétegezés kezdetben magában foglalja a klinikai értékelést és az EKG-t. Ha az EKG ST-elevációs MI-t (STEMI) tár fel, a beteget azonnal kezelik a szívkatéteres laboratóriumban. Ha az EKG normális vagy határozatlan, és vannak klinikai kockázati tényezők, a beteg szív biomarker-teszten megy keresztül. Ha a szív biomarkerei negatívak, a beteget kórházba szállítják további vizsgálatokra. Ha a szív biomarkerei pozitívak, a beteget a szívellátó egységbe (CCU) veszik fel további vizsgálatokra. Ha a klinikai rizikótényezők hiányoznak és az EKG normális, a beteget további vizsgálatok nélkül is elbocsáthatják4-8, azonban ezt a betegek kis százalékánál (11%) alkalmazzák9. Ez a gyakorlati kockázat-rétegző algoritmus továbbra is az SOC. A Goldman előrejelző kockázati algoritmus (EKG és tünetek) és a Troponin I (cTnI) < 0,3 kombinációja azonban nem tudta azonosítani a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek azon csoportját, akiknél a halálozás, az AMI vagy a revaszkularizáció összetett kimenetelének kockázata 1%-nál kisebb. . A további tesztelés szükségességének bizonyítása, amely csökkenti a hamis pozitív és hamis negatív arányt.

A nukleáris perfúziós szívteszt hozzáadása az SOC kockázati rétegzéséhez az ED-ben:

A kutatók azt tanulmányozták, hogy az akut mellkasi fájdalom SOC-kockázati rétegezéséhez terheléses stressztesztet és echokardiogramot adtak az ED-hez. Mind a terheléses stresszteszt, mind az echokardiogram javítható nukleáris perfúzió hozzáadásával, amely meghatározhatja a szívizom bizonyos szegmenseinek artériás áramlásának közelmúltbeli csökkenését. A terheléses tesztelés ismert gyengesége 19 és a nukleáris perfúzió-javítás költsége miatt mind a terheléses stresszteszthez, mind az echokardiogramhoz, egyik vizsgálati eredmény sem szolgált a standard ellátás kockázat-rétegző algoritmusával20-22. Ezen túlmenően egyetlen előzetes klinikai kutatás sem végzett költségelemzést annak megerősítésére, hogy a mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél nyilvánvalóan túlzott költségekkel járna a nukleáris vizsgálat kiegészítése. A stressz-tesztet azonban érdemes beépíteni a kockázat-rétegző algoritmusba, mert képes kimutatni az áramláskorlátozó szűkületet, bár nem állapítja meg a koszorúér-betegség jelenlétét vagy hiányát.

Nem invazív szívképalkotás hozzáadása: Coronaria CT angiográfia (CTA) az SOC (CTA + SOC) kockázati rétegződéséhez az ED-ben:

Az akut mellkasi fájdalommal küzdő betegek alacsony és közepes kockázatú alcsoportjában a megfelelő döntéshozatal új eszközöket igényel. Feltételezzük, hogy a koszorúér-CTA beépítése azáltal, hogy egy anatómiai ablakot biztosít, amely meghatározza a koszorúérfán belüli ateroszklerotikus terhelés mértékét, költséghatékony módon előmozdíthatja a kockázat-rétegződés algoritmusát alacsony és közepes kockázatú akut mellkasi fájdalom esetén. Az elmúlt években nagy érdeklődés mutatkozott a nem invazív képalkotó technikák iránt, amelyek lehetővé teszik a koszorúerek közvetlen megjelenítését és értékelését (A kép). A koszorúérfa a koszorúerek folyamatos mozgása miatt nehezen ábrázolható. Ez a mozgás nagy térbeli és időbeli felbontást tesz szükségessé. A számítógépes tomográfiás (CT) technikák közelmúltbeli fejlődése lehetővé tette a koszorúerek képalkotását. Az elektronsugaras CT (EBCT) 1984-es bevezetése először tette lehetővé a szív EKG-szinkronizált képalkotását. 1998-ban vezették be az első többszörös detektoros spirál CT (MDCT) rendszert 4 detektorsorral, amely nagyobb lefedettséget tesz lehetővé a CT portál minden egyes elforgatásakor, mint az EBCT. 23 Azóta a portál forgási ideje csökkent, ami jobb időbeli felbontást eredményezett. A detektorok számának növekedése szubmilliméteres térbeli felbontást tesz lehetővé. Jelenleg a 64 szeletes MDCT (A kép) a "korszerű" technológia a koszorúér-CTA teljesítményében, bár a szkennerek következő generációja, beleértve a kettős forrású és 256 szeletes MDCT-t, jelenleg értékelés alatt áll. Az irodalomban számos kisebb tanulmány kimutatta a koszorúér-CTA hasznosságát az alacsony és közepes kockázatú akut mellkasi fájdalomban szenvedő, ED24-29-et jelentkező betegek biztonságos és gyors osztályozásában. A coronaria CTA egyik klinikai előnye, hogy ellentétben a stresszteszttel, amely képes kimutatni az áramlást korlátozó szűkületet, de nem észleli a CAD-t; a koszorúér-betegség megléte vagy hiánya mellett képes kimutatni az áramláskorlátozó szűkületet. A coronaria CTA hátránya a sugárzásnak való kitettség.

A koszorúér-CTA-t invazív koszorúér-angiográfiával összehasonlító több kis vizsgálat 86-99%-os érzékenységet és 93-97%-os specificitást mutatott ki a hemodinamikailag szignifikáns CAD kimutatására. A koszorúér-CTA negatív prediktív értéke (NPV) ezekben a vizsgálatokban egységesen magas volt, 95-99% között mozog, míg a nem értékelhető szegmensek aránya alacsony volt, 0-12%23, 30-34 között. A multicentrikus, nemzetközi CORE-64 vizsgálat eredményeit az American Heart Association 2007-es tudományos ülésszakán vitatták meg, amelyben a koszorúér-CTA diagnosztikai teljesítményét értékelték az intervenciós koszorúér angiográfiával összehasonlítva 291 betegnél, akiknél feltételezett vagy ismert CAD és Agatston-kalcium-pontszám <600. Betegenkénti alapon a koszorúér-CTA szenzitivitása és specificitása a jelentős CAD kimutatására 85% és 90%, míg a pozitív és az NPV 91% és 83% volt35. Ezenkívül 2007-ben Meijboom és munkatársai36 a koszorúér-CTA hasznosságáról számoltak be olyan tünetekkel járó betegeknél, akiknél alacsony, közepes vagy magas a szignifikáns CAD pretest valószínűsége. A tanulmányba bevont 254 beteg közül a szerzők megállapították, hogy mind az alacsony, mind a közepes kockázatú csoportban az összes olyan betegnél, akiknél a koszorúér-CTA nem állapított meg betegséget, később invazív koszorúér-angiográfia alapján megállapították, hogy nincs betegségük. Azok a betegek, akik akut mellkasi fájdalommal fordulnak az orvosi osztályhoz, potenciálisan gyorsabb osztályozáson esnek át koszorúér CTA-val, gyorsított diagnózissal, alacsonyabb kórházi költségekkel és további vizsgálati költségekkel.

További jelentések a populációkban végzett költségelemzésekről, amikor a szívkoszorúér CTA-t adják a SOC kockázati rétegződési algoritmushoz (CTA + SOC):

Goldstein és munkatársai 2007-ben a Journal of the American College of Cardiology folyóiratban közzétett tanulmányában a szerzők arról számoltak be, hogy az indexlátogatás során felmerülő ED-költség lényegesen alacsonyabb volt abban a csoportban, amely megkapta a koszorúér-CTA-t, szemben a nem kapott koszorúér-CTA-val. . Ez a költségkülönbség azonban elsősorban az ED-ben való tartózkodás időtartamának csökkenéséből adódott, nem pedig az egyéb vizsgálatokhoz, különösen a nukleáris képalkotáshoz kapcsolódó költségeknek. Ez a költségelemzés kizárólag az indexes ED látogatásokra korlátozódott; mivel a tanulmány az eredményeket, nem pedig a költségeket szolgálta. Nem gyűjtöttek további költségadatokat, bár az eredmények nyomon követése 6 hónapig tartott.

A 2008-as chicagói American College of Cardiology ülésen bemutatott előzetes költség-eredményadatok arról számoltak be, hogy; Amikor a 495 tünetmentes tűzoltó szűrésére szolgáló protokollba belefoglalták a koszorúér-CT-kalcium pontszámokat, a kutatók hatékonyan tudták besorolni az alanyokat a koszorúér-CTA-ba, vagy további feldolgozás nélkül visszaküldték őket dolgozni, így csökkentve a költségeket. Egy másik bemutatott jelentésben a kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a költségek csökkentek egy járóbeteg-kardiológiai klinikán azáltal, hogy a szívkoszorúér-CTA-t beépítették a szívbetegek kockázati csoportosításába, ami csökkentette a szívizom perfúziós képalkotásának és a futópadon végzett gyakorlatok tesztelésének szükségességét 6 hónapon keresztül. Ezenkívül az orvosok több koszorúér-betegséget tudtak azonosítani, és agresszívebb lipidkezelést tudtak biztosítani.

Ezek az adatok azt illusztrálják, hogy a költség- és eredményvizsgálatok milyen élen járnak abban a kutatásban, amely a koszorúér-CTA szerepét méri és meghatározza. A coronaria CTA annyira innovatív az akut mellkasi fájdalom területén, hogy kevés publikált munka foglalkozik a költségekkel; ehelyett a szakirodalom többsége az eredményeket vizsgálja, és elsősorban a kardiológia állítja elő.

Egészségügyi költségvonzatok, ha koszorúér CTA-t adnak az SOC-hoz (CTA + SOC); és a koszorúér-CTA normál koszorúér-artériákat mutat:

Lenyűgözőek azok a költségek, amelyekkel a betegek ED-ből történő esetleges elbocsátását további vizsgálatok nélkül CAD-mentesnek találták. 2008 májusában absztrakt formátumú adatokat mutattak be az Akadémiai EM-en, ahol a szerzők jó NPV-ről számoltak be 568 leendő betegnél, akik 30 nap után koszorúér-CTA-t kaptak ED-ben. Ezekből a jelentésekből hiányzott a tervezés, a módszertan leírása és az a priori hipotézis megjelölt teljesítményszámítása. Ezért a koszorúér-CTA akut mellkasi fájdalom esetén történő alkalmazásakor pontosabb apriori költség- és eredményklinikai kutatásra van szükség. Ennek a munkának a hatása meghatározza és megváltoztatja a klinikai gyakorlatot, amikor ezt az innovációt a szívkockázat-rétegződési modellre alkalmazzuk, különösen az akut mellkasi fájdalom esetében. A koszorúér-CTA beépítése az akut mellkasi fájdalomba olyan újítás, amelyhez jól elvégzett klinikai vizsgálatokra lesz szükség, hogy meghatározzák azokat a betegeket, akiknél a legtöbb hasznot húzzák; Továbbra is kérdés, hogy tünetmentes betegeknél, alacsony, közepes és/vagy magas kockázatú akut mellkasi fájdalmas betegeknél alkalmazható-e.