慢性機能性便秘症の小児における理学療法的介入

1) はじめに

慢性機能性便秘 (CFC) は、専門医療を求める小児の約 25% に影響を与える、小児集団における一般的な問題です。 愁訴は多因子性であり、脳腸軸と相互作用する環境的、心理的、および生理学的要因が関与していますが、結果として生じる排便の恐怖と不安に関連する、痛みと抑制のサイクルに続く便の保持は、患者にとって重要です。 CFCの開発と管理。

CFC の管理に伴う困難はよくあることです。 従来の治療には、教育的措置、摘便、下剤、繊維摂取量の増加が含まれます。 しかし、これらの対策は必ずしもすべての症例に効果があるわけではなく、治癒率は 50 ～ 60% であり、約 3 分の 1 の患者が長期の便秘に悩まされています。

腸の筋肉は、弛緩性便秘（腸または直腸の筋肉の緩慢または弛緩）、または痙性（情緒的ストレスによる筋肉緊張の増加）の一因となります。 これら 2 つの要因は両方とも CFC 患者に存在します。 排便は、腹筋、骨盤底、および横隔膜呼吸の相互に関連する機能に依存します。横隔膜の収縮、腹壁および骨盤底の随意弛緩に起因する腹部膨満は、腹腔内圧および蠕動圧の増加と弛緩につながります。外肛門括約筋 (EAS) に作用し、排便に至ります。 それに加えて、副交感神経系の自律神経系の活動により、消化管の運動性が高まり、括約筋が弛緩します。 横隔膜と骨盤底の筋肉に加えて、表層と深層の腹部の筋肉は、通常の排便を補助する単一の筋肉ユニットを形成し、蠕動運動を刺激するためにすべて一緒に働かなければなりません. したがって、腹筋を刺激して弛緩させ、間接的に骨盤底に作用し、横隔膜呼吸と連携して、腸と直腸の筋肉の収縮を引き起こす可能性があるため、CFC 患者に緩和をもたらします。

集学的治療は、CFC の従来の治療を補完することができます。 腹筋と横隔膜の理学療法と腹部マッサージにより、CFC によってもたらされた変化を元に戻すことができます。 腸の機能の再訓練は、2 つの主な効果によりもたらされます。

1. 機械的 - 結腸の動きを刺激し、腸の動きに関与する筋肉の協調を改善し、糞便の推進を促進し、腹筋の緊張を高めます。
2. 神経 - 副交感神経刺激は筋肉の運動性を高め、交感神経刺激は不安を軽減し、リラクゼーションを促進し、内因性セロトニンを増加させ、不快感を軽減し、幸福感を高めます. しかし、CFC 患者に適用された理学療法エクササイズの証拠はほとんど文献になく、無作為化比較臨床試験が必要です。

本研究の目的は、CFC 患者における筋力トレーニング、腹部マッサージ、横隔膜呼吸の効果を評価することです。 仮説は、腹筋を訓練するための運動、横隔膜呼吸パターン、および腹部マッサージにより、CFC 患者の排便の頻度が増加し、便失禁のエピソードが減少するというものです。

2) 方法

設計概要

無作為対照試験が、2 つの並行群で実施されました。 理学療法グループでは、従来の治療法（摘便、必要に応じて高繊維食、下剤、トイレトレーニング）とともに、理学療法演習（腹筋の等尺性トレーニング、横隔膜呼吸演習、腹部マッサージ）が採用されます。 投薬グループの患者は、従来の治療のみを受けます。 摘便はリン酸生理食塩水で行われます（患者のニーズに応じて、1日1回、1日から5日まで）。 トイレトレーニング中、患者は 1 日 3 回の主要な食事の後、足を支えながら少なくとも 5 分間トイレに座るように指示されます。

設定と参加者

この試験は、患者に三次医療を提供するペルナンブコ連邦大学 (UFPE) の病院ダス クリニカスの小児科で実施されます。 4 歳から 18 歳までの子供と青年がこの研究に参加します。

研究に含めるために、患者は、Rome III基準に従って、前の2か月間、少なくとも週に1回、基礎期間に次のパラメーターの2つ以上を提示されたCFCと見なされます。 2回以下の排便週に少なくとも 1 回の便失禁のエピソード、保持行動の報告、排便時の硬便または痛みのエピソード、直腸内の大量の便の存在、およびトイレを塞ぐ可能性のある大きな直径の便。 除外基準は、便秘を引き起こした薬を服用している患者、器質的な原因を持つ患者、およびプロトコルを実行する認知障害のある子供です。 4 歳から 6 歳の子供は、理学療法の演習を完了する能力について評価されました。 この評価は、フォームに記入した後、短時間で行われるプロトコルの数回の繰り返しで構成されます。プロトコルの演習を完了するのが難しい場合は、結果に干渉しないように、除外基準と見なされます。

親または保護者は、研究の目的と手順に関する情報を受け取った後、インフォームド コンセントの条件に署名します。 CFC の兆候と症状に関しては、特別に構成されたフォームが適用されます。 この研究は、Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (登録 085/08) で人間を含む研究のための倫理委員会によって承認されました。

無作為化と介入

乱数の表は、研究に関与していない人によってコンピューターで作成され、そこから患者のランダムな分布順序が決定されます。 この情報は、参加に同意した直後に、これらの番号を使用して研究登録順に患者を割り当てる 1 人の研究助手の独占的な知識のままです。 これは、統計分析の後にのみ研究者に知らされます。

• 理学療法 + 投薬グループ (介入) 理学療法の演習は、研究前の 3 か月間に演習を実行するように特別に訓練された 1 人のジェネラリスト理学療法士によって実施されます。 週に 2 回、それぞれ 40 分間の 12 回の個別セッションが行われ、患者が 12 回のセッションすべてに参加した場合にのみ遵守が確認されます。 各一連のエクササイズの間には、1 分間の休憩時間が設けられます。

  • 腹筋の等尺性トレーニング トレーニングの目的は、腹腔内圧 (腸を圧迫する) と自発的な努力中の結腸推進力を高めることです。 骨盤底筋と下腹部の筋肉には間接的な相乗作用があることを考えると、上腹部の随意等尺性収縮と下腹部の同時弛緩の作用により、筋肉の協調が改善され、骨盤底の弛緩と骨盤底筋の弛緩が改善されます。外肛門括約筋、腸の動きを最適化します。 これは、理学療法士の監督の下で、上腹部の筋肉と横隔膜の収縮と下腹部の同時弛緩から構成されます。 トレーニングは 2 つの方法で実行されます。患者は左側臥位で横になり、腰と膝を 90 度に曲げて座ります。 横たわる方法では、トレーニングは、3 週目まで 8 回の収縮と弛緩の 2 つのシリーズから始まり、その後 12 回の収縮と弛緩の 2 つのシリーズに増え、6 週目まで続きます。 座位法では、トレーニングは 10 秒間続く 3 回の収縮と弛緩の 1 つのシリーズから始まり、3 週目には 5 回に増やし、6 週目までそれを続けます。 下腹部の突出が見られ、下腹部と骨盤底が同時に弛緩していることを示し、そこからシリーズが開始された場合、エクササイズは成功したと見なされます。
  • 呼吸法 腹式呼吸の規則的なパターンを達成し、腹筋を強化し、呼吸、腹筋、肛門筋、結腸推進力の協調を改善することを目的としていました。 標準的な横隔膜呼吸は、理学療法士の監督の下で、患者を座位に置き、片手を腹部に置き、もう一方の手を胸部に置き、ゆっくりと深く呼吸するように指示された、修正された運動で達成されます。徐々に 6 ～ 8 秒間息を吐き、10 秒間息を止め、ゆっくりと 6 ～ 8 秒間息を吐き出します。 2 つのシリーズが 10 回の繰り返しで完了し、シリーズが開始された時点から胸部にある手の可動性が最小限またはまったくない場合と比較して、腹部に置かれた手の可動性が向上した場合に、エクササイズが成功したと見なされます。
  • 腹部マッサージ 推進力のある腹部マッサージを行い、大腸や直腸の運動を促し、腸の働きや便通を鍛えることを目的とします。 理学療法士は、結腸の線に沿って時計回りにゆっくりと円を描くように動かし、上行結腸が S 状結腸の方向に移動するところから始めて、通常のテニス ボールで腹部に一定の適度な圧力を加え、各ポイントに 1 分間留まります。 .
  • 投薬と指導 患者は下剤（水酸化マグネシウム）を使用しますが、その用量は個々のニーズに応じて異なります（最低 2 ml/kg）。繊維が豊富な食品、水、トイレトレーニングに関する指導を受けます。 患者は、小児胃腸科医との毎週の相談に参加しますが、患者は臨床フォローアップのみを受けているため、どの患者がどの治療グループに属しているかはわかりません。
• 投薬グループ（コントロール） このグループの患者は、小児胃腸科医によって毎週監視されますが、患者は臨床フォローアップのみを受けているため、どの患者がどの治療グループに属しているかはわかりません。 すべての患者は、個々のニーズに応じて投与量が異なる下剤（水酸化マグネシウム）を処方され（最低2ml / kg）、同じ条件下で繊維が豊富な食品、水、およびトイレトレーニングに関する指導を受けます。介入群の患者として。

サンプルサイズ 類似の研究は他にないため、トイレに座って排便するよう子供たちに指示した研究からサンプルを計算しました。 介入群では便失禁が 80% 減少し、対照群では 55% 減少しました。 便失禁の減少に対する効果 (< 1/週) は、介入を支​​持して 25% と推定されました。 Epi-Info 6.04 が採用され、p=5% パワー=80% を使用して、72 人の参加者が得られました。

アウトカムとフォローアップ 排便の頻度と停滞性便失禁が主要なアウトカム指標となります。 排便のための痛みと努力の増加、便の一貫性、および保持行動は、二次的な結果の尺度になります。

フォローアップ中、親または保護者は、子供の腸の習慣を説明する日記をつけます。 これらのデータは毎週チェックされ、リサーチアシスタントに渡されます。

統計分析 一次および二次転帰尺度に関して追跡調査期間の終わりに 2 つのグループを比較するための統計分析は、治療の失敗として追跡調査の喪失を考慮して、治療意図によって盲検化されます。 そのような場合、フォローアップ期間の終わりに、排便および便失禁の頻度、ならびに研究の開始時に報告された他の変数への反応が記録されます。 カイ二乗検定は比率に使用され、スチューデント t 検定は正規分布による数値変動に使用されます (バートレット検定は分散の均一性を検証するために使用されました)。 マンホイットニー検定は、非正規分布の数値変数に使用されます。 統計的有意性は、p<0.05 に設定されます。 すべての分析は、Epi-Info™、バージョン 6.04d (CDC - Center of Disease Control and Prevention、アトランタ、米国および WHO 世界保健機関、ジュネーブ、スイス) を使用して実行されます。

グループ内治療の追加の探索的分析も実施され、治療終了時の排便頻度における保持行動と排便恐怖の機能を評価します。