Физиотерапевтические вмешательства у детей с хроническими функциональными запорами

1. ВВЕДЕНИЕ

Хронический функциональный запор (ХФК) является распространенной проблемой в педиатрической популяции, от которой страдают примерно 25% тех, кто обращается за специализированной медицинской помощью. Жалоба является многофакторной, включающей экологические, психологические и физиологические факторы, которые взаимодействуют с осью мозг-кишка, но задержка стула, вторичная по отношению к циклу ограничения боли, связанная со страхом и тревогой в результате дефекации, важна при разработка и управление CFC.

Трудности, связанные с управлением CFC, являются общими. Традиционное лечение включает воспитательные меры, рассасывание, слабительные и повышенное потребление клетчатки. Однако эти меры не обязательно были полезными во всех случаях, с коэффициентом излечения от 50 до 60%, и около одной трети всех пациентов страдают запорами на протяжении длительного времени.

Мышцы кишечника способствуют атоническим запорам — вялость или вялость мышц кишечника или прямой кишки, или спастичность — повышение мышечного тонуса вследствие эмоционального напряжения. Эти два фактора присутствуют у пациентов с CFC. Движение кишечника зависит от взаимосвязанных функций мышц живота, тазового дна и диафрагмального дыхания: сокращение диафрагмы, вздутие живота в результате произвольного расслабления брюшной стенки и тазового дна приводят к повышению внутрибрюшного и перистальтического давления и расслаблению наружный анальный сфинктер (EAS), что приводит к опорожнению кишечника. Кроме того, активность парасимпатической вегетативной нервной системы вызывает усиление моторики желудочно-кишечного тракта и расслабление сфинктеров. Поверхностные и глубокие мышцы живота, в дополнение к диафрагме и мышцам тазового дна, образуют единую мышечную единицу, которая способствует регулярному опорожнению кишечника, и все они должны работать вместе, чтобы стимулировать перистальтику. Таким образом, комбинация упражнений, стимулирующих и расслабляющих мышцы живота, косвенно воздействующих на тазовое дно и скоординированных с диафрагмальным дыханием, может вызвать сокращение мышц кишечника и прямой кишки, что приносит облегчение пациентам с ХФК.

Мультидисциплинарное лечение может дополнять традиционное лечение CFC. Лечебная физкультура для мышц живота и диафрагмы плюс массаж живота могут обратить вспять любые изменения, вызванные CFC. Переобучение функций кишечника происходит за счет двух основных эффектов:

1. механические - стимулирующие движения толстой кишки, улучшающие координацию мышц, участвующих в дефекации, тем самым способствуя продвижению фекальных масс и повышая тонус мышц живота;
2. неврологическая - парасимпатическая стимуляция увеличивает подвижность мышц, в то время как симпатическая стимуляция уменьшает тревогу, способствуя расслаблению и повышая уровень эндогенного серотонина, тем самым уменьшая дискомфорт и повышая чувство благополучия. Однако в литературе имеется мало данных о применении физиотерапевтических упражнений у пациентов с CFC, и необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания.

Целью настоящего исследования является оценка эффекта мышечной тренировки, абдоминального массажа и диафрагмального дыхания у пациентов с ХФК. Гипотеза заключается в том, что упражнения на тренировку мышц живота, диафрагмальный тип дыхания и массаж живота увеличивают частоту дефекаций и уменьшают эпизоды недержания кала у больных ХФУ.

2) МЕТОДЫ

Обзор дизайна

Было проведено рандомизированное контролируемое исследование с двумя параллельными группами. В физиотерапевтической группе будут использоваться лечебная физкультура (изометрическая тренировка мышц живота, диафрагмальные дыхательные упражнения и массаж живота) в сочетании с традиционным лечением (расслабление, при необходимости, диета с высоким содержанием клетчатки, слабительные средства и приучение к туалету). Пациенты в группе лекарств будут подвергаться только обычному лечению. Дезинфекция будет проводиться фосфатно-солевым раствором (один раз в день, от одного до пяти дней, в зависимости от потребности пациента). Во время приучения к туалету пациенту будет предложено сидеть на унитазе не менее пяти минут с опорой на ноги после трех основных приемов пищи в течение дня.

Сеттинг и участники

Испытание будет проводиться в педиатрическом отделении Hospital das Clínicas Федерального университета Пернамбуку (UFPE), которое оказывает пациентам третичную медицинскую помощь. В исследовании принимают участие дети и подростки в возрасте от 4 до 18 лет.

Для включения в исследование будут рассматриваться пациенты с CFC, имеющие два или более из следующих параметров в базальном периоде, по крайней мере, один раз в неделю, в течение предшествующего двухмесячного периода, в соответствии с Римскими критериями III: два или менее акта дефекации в неделю, как минимум один эпизод недержания кала в неделю, сообщения о ретенционном поведении, эпизоды твердого стула или боли при дефекации, наличие большого количества стула в прямой кишке и стула большого диаметра, которые могут мешать туалету. Критериями исключения будут пациенты, принимающие лекарства, вызывающие запор, пациенты с органическими причинами и дети с когнитивными проблемами для выполнения протокола. У детей в возрасте от четырех до шести лет оценивали их способность выполнять лечебную физкультуру. Эта оценка будет состоять из нескольких повторений протокола, проводимых через некоторое время после заполнения форм, при этом сложность выполнения протокольных упражнений будет рассматриваться как критерий невключения, чтобы не влиять на результаты.

Родители или опекуны подписывают условия информированного согласия после получения информации о целях и процедурах исследования. В отношении признаков и симптомов CFC будет применяться специально структурированная форма. Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований с участием людей в Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (Регистрация 085/08).

Рандомизация и вмешательства

Кто-то, не участвующий в исследовании, на компьютере создаст таблицу случайных чисел, из которой будет определена случайная последовательность распределения пациентов. Эта информация останется эксклюзивным знанием одного научного сотрудника, который будет использовать эти номера для распределения пациентов по порядку включения в исследование сразу после их согласия на участие. Это станет известно исследователям только после статистического анализа.

• Группа физиотерапии + медикаментозное лечение (Вмешательство) Лечебная физкультура будет проводиться одним физиотерапевтом общего профиля, специально обученным для выполнения упражнений в течение трех месяцев до исследования. Двенадцать индивидуальных сеансов будут проводиться два раза в неделю, каждый продолжительностью сорок минут, и приверженность будет подтверждена только в том случае, если пациенты посетили все двенадцать сеансов. Между каждой серией упражнений будет соблюдаться минутный период отдыха.

  • Изометрическая тренировка мышц живота Целью тренировки будет увеличение внутрибрюшного давления (которое сжимает кишечник) и пропульсивной силы толстой кишки при произвольных усилиях. Учитывая, что существует непрямая синергетическая активация между мышцами тазового дна и нижними мышцами живота, операция произвольного изометрического сокращения верхней части живота и одновременного расслабления нижней части живота улучшает мышечную координацию, расслабление тазового дна и расслабление мышц живота. наружный анальный сфинктер, тем самым оптимизируя перистальтику кишечника. Он состоит из сокращения мышц верхней части живота и диафрагмы и одновременного расслабления нижней части живота под наблюдением физиотерапевта. Тренировка будет проводиться двумя способами: в положении пациента лежа на левом боку с согнутыми под углом 90º тазобедренными и коленными суставами и сидя. В методе лежа тренировка начинается с двух серий по восемь сокращений и расслаблений на третьей неделе, а затем увеличивается до двух серий по двенадцать сокращений и расслаблений, и так будет до шестой недели. В сидячем методе тренировка начинается с одной серии из трех сокращений и расслаблений продолжительностью десять секунд, с увеличением до пяти повторений на третьей неделе и до шестой недели. Упражнение будет считаться успешно выполненным, когда будет видно выпячивание нижней части живота, свидетельствующее об одновременном расслаблении нижней части живота и тазового дна, с которого и была начата серия.
  • Дыхательные упражнения Цель состояла в том, чтобы добиться регулярного абдоминального дыхания и укрепить мышцы живота, улучшить координацию между дыханием, мышцами живота и анального отверстия и движением толстой кишки. Стандартное диафрагмальное дыхание будет достигнуто с помощью модифицированного упражнения под наблюдением физиотерапевта, когда пациент находится в сидячем положении, положив одну руку на живот, а другую на грудную клетку, и будет проинструктирован вдыхать медленно, глубоко и постепенно в течение 6–8 секунд, задержите воздух на 10 секунд и медленно выдохните в течение 6–8 секунд. Две серии завершаются с десятью повторениями, и упражнение считается выполненным успешно, когда достигается большая подвижность руки, помещенной на живот, по сравнению с минимальной или отсутствующей подвижностью руки на грудной клетке, с которой была начата серия.
  • Абдоминальный массаж Целью будет выполнение пропульсивного абдоминального массажа для стимулирования моторики толстой и прямой кишки, а также для тренировки функции кишечника и дефекации. Физиотерапевт будет выполнять медленные круговые движения по часовой стрелке вдоль линии толстой кишки, оказывая постоянное умеренное давление на живот с помощью обычного теннисного мяча, оставаясь на каждой точке в течение одной минуты, начиная с движения восходящей кишки в направлении сигмовидной кишки. .
  • Лекарства и рекомендации Пациенты будут использовать слабительное (гидроксид магния), дозировка которого будет варьироваться в зависимости от индивидуальных потребностей (минимум 2 мл/кг), и получат рекомендации относительно продуктов, богатых клетчаткой, воды и приучения к туалету. Пациенты будут посещать еженедельные консультации с детским гастроэнтерологом, который не будет знать, какие пациенты принадлежали к какой группе лечения, поскольку пациенты находились только под клиническим наблюдением.
• Лекарственная группа (контроль) Пациенты в этой группе будут еженедельно наблюдаться детским гастроэнтерологом, который не будет знать, какие пациенты принадлежали к какой группе лечения, поскольку пациенты находились только под клиническим наблюдением. Всем пациентам будет назначено слабительное (гидроксид магния), дозировка которого варьируется в зависимости от индивидуальных потребностей (минимум 2 мл/кг), и будут даны рекомендации относительно продуктов, богатых клетчаткой, воды и приучения к туалету в одинаковых условиях. как пациенты группы вмешательства.

Размер выборки Поскольку других подобных исследований не проводилось, выборка была рассчитана на основе исследования, в котором детей обучали испражнениям, сидя на унитазе. Наблюдалось снижение недержания кала на 80% в группе вмешательства и на 55% в контрольной группе. Влияние на уменьшение недержания кала (< одного раза в неделю) оценивается в 25% в пользу вмешательства. Была использована программа Epi-Info 6.04 с использованием p=5% power=80%, в результате чего было 72 участника.

Исходы и последующее наблюдение Частота дефекации и ретенционное недержание кала будут первичными показателями исхода. Боль и повышенное усилие опорожнения кишечника, консистенция стула и ретенционное поведение будут вторичными показателями исхода.

Во время последующего наблюдения родители или опекуны будут вести дневник, описывая кишечные привычки детей. Эти данные будут проверяться и еженедельно передаваться научному сотруднику.

Статистический анализ Статистический анализ для сравнения двух групп в конце периода наблюдения в отношении первичных и вторичных показателей результата будет слепым, по намерению лечить, рассматривая потерю наблюдения как неэффективность лечения. В таких случаях в конце периода наблюдения будет регистрироваться частота дефекации и недержания кала, а также реакция на другие переменные, о которых сообщалось в начале исследования. Критерий хи-квадрат будет использоваться для пропорций, а критерий Стьюдента — для числовых вариаций с нормальным распределением (критерий Бартлетта использовался для проверки однородности дисперсии). Критерий Манна-Уитни будет использоваться для числовых переменных с ненормальным распределением. Статистическая значимость будет установлена ​​на уровне p<0,05. Весь анализ будет выполняться с использованием Epi-Info™ версии 6.04d (CDC — Центр контроля и профилактики заболеваний, Атланта, США и Всемирная организация здравоохранения ВОЗ, Женева, Швейцария).

Также будет проведен внутригрупповой лечебный дополнительный исследовательский анализ для оценки функции ретентивного поведения и страха дефекации в частоте дефекации в конце лечения.