Intervento fisioterapico nei bambini con costipazione funzionale cronica

1. INTRODUZIONE

La costipazione funzionale cronica (CFC) è un problema comune nella popolazione pediatrica, che colpisce circa il 25% di coloro che richiedono cure mediche specialistiche. Il disturbo è multifattoriale, coinvolgendo fattori ambientali, psicologici e fisiologici, che interagiscono con l'asse cervello-intestino, ma la ritenzione delle feci secondaria al ciclo dolore-trattenimento, associata alla paura e all'ansia del conseguente movimento intestinale, è importante in lo sviluppo e la gestione di CFC.

Le difficoltà legate alla gestione del CFC sono comuni. Il trattamento convenzionale comprende misure educative, disintossicazione, lassativi e un aumento dell'assunzione di fibre. Tuttavia, queste misure non sono state necessariamente vantaggiose per tutti i casi, con un tasso di guarigione compreso tra il 50 e il 60% e circa un terzo di tutti i pazienti soffre di costipazione a lungo termine.

I muscoli dell'intestino contribuiscono alla stitichezza atonica - muscoli pigri o flaccidi nell'intestino o nel retto, o spasticità - aumento del tono muscolare dovuto allo stress emotivo. Questi due fattori sono entrambi presenti nei pazienti con CFC. Il movimento intestinale dipende dalle funzioni interconnesse dei muscoli addominali, del pavimento pelvico e della respirazione diaframmatica: la contrazione del diaframma, la distensione addominale risultante dal rilassamento volontario della parete addominale e del pavimento pelvico portano ad un aumento della pressione intra-addominale e peristaltica e al rilassamento del lo sfintere anale esterno (EAS), culminando così nel movimento intestinale. Inoltre, l'attività del sistema nervoso autonomo parasimpatico provoca un aumento della motilità gastrointestinale e il rilassamento degli sfinteri. I muscoli addominali superficiali e profondi, oltre al diaframma e ai muscoli del pavimento pelvico, formano un'unica unità muscolare che aiuta il regolare movimento intestinale e dovrebbero essere tutti uniti per stimolare la peristalsi. Pertanto, una combinazione di esercizi che stimolano e rilassano i muscoli addominali, agendo indirettamente sul pavimento pelvico, coordinati con la respirazione diaframmatica, possono innescare la contrazione dei muscoli intestinali e rettali, portando quindi sollievo ai pazienti con CFC.

Il trattamento multidisciplinare può integrare il trattamento convenzionale del CFC. Gli esercizi di fisioterapia per i muscoli addominali e il diaframma più il massaggio addominale possono invertire qualsiasi cambiamento causato dal CFC. La riqualificazione delle funzioni intestinali è determinata da due effetti principali:

1. meccanico - stimolando i movimenti del colon, migliorando la coordinazione dei muscoli coinvolti nel movimento intestinale, favorendo così la propulsione fecale e aumentando il tono muscolare addominale;
2. la stimolazione neurologico - parasimpatica aumenta la motilità muscolare, mentre la stimolazione simpatica riduce l'ansia, favorendo il rilassamento e aumentando la serotonina endogena, riducendo così il disagio e aumentando il senso di benessere. Tuttavia, in letteratura sono disponibili poche prove di esercizi di fisioterapia applicati a pazienti con CFC e sono necessari studi clinici randomizzati e controllati.

Lo scopo del presente studio è valutare l'effetto dell'allenamento muscolare, del massaggio addominale e della respirazione diaframmatica nei pazienti con CFC. L'ipotesi è che gli esercizi per l'allenamento dei muscoli addominali, la respirazione diaframmatica e il massaggio addominale aumentino la frequenza dei movimenti intestinali e riducano gli episodi di incontinenza fecale nei pazienti con CFC.

2) METODI

Panoramica del design

È stato condotto uno studio randomizzato e controllato con due gruppi paralleli. Nel gruppo fisioterapico verranno impiegati esercizi di fisioterapia (allenamento isometrico dei muscoli addominali, esercizi di respirazione diaframmatica e massaggio addominale) insieme a trattamenti convenzionali (disimpennamento, quando necessario, dieta ricca di fibre, lassativi e allenamento alla toilette). I pazienti nel gruppo di farmaci saranno sottoposti solo a trattamento convenzionale. La disinclusione sarà condotta con soluzione salina di fosfato (una volta al giorno, da uno a cinque giorni, in base alle esigenze del paziente). Durante l'addestramento alla toilette, al paziente verrà chiesto di sedersi sul water per almeno cinque minuti, con il supporto per i piedi, dopo i tre pasti principali della giornata.

Ambientazione e partecipanti

La sperimentazione si svolgerà nell'Unità Pediatrica dell'Hospital das Clínicas dell'Università Federale di Pernambuco (UFPE), che fornisce ai pazienti assistenza sanitaria terziaria. Partecipano allo studio bambini e adolescenti di età compresa tra i 4 e i 18 anni.

Per l'inclusione nello studio, saranno presi in considerazione i pazienti con CFC che presentassero due o più dei seguenti parametri nel periodo basale, almeno una volta alla settimana, durante il precedente periodo di due mesi, secondo i criteri di Roma III: due o meno movimenti intestinali a settimana, almeno un episodio di incontinenza fecale a settimana, segnalazioni di comportamento ritentivo, episodi di feci dure o dolore durante i movimenti intestinali, presenza di una grande quantità di feci nel retto e di feci di grosso diametro, che potrebbero ostruire la toilette. I criteri di esclusione saranno pazienti che assumono farmaci che hanno causato stitichezza, pazienti con cause organiche e bambini con problemi cognitivi per eseguire il protocollo. I bambini dai quattro ai sei anni sono stati valutati per la loro capacità di completare gli esercizi di fisioterapia. Questa valutazione consisterà in alcune ripetizioni del protocollo condotte più brevi dopo la compilazione delle schede, dove la difficoltà nel completare gli esercizi del protocollo sarà considerata criterio di non inclusione, in modo da non interferire con i risultati.

I genitori oi tutori firmeranno i termini del consenso informato dopo aver ricevuto informazioni sulle finalità e sulle modalità dello studio. Verrà applicato un modulo appositamente strutturato per quanto riguarda segni e sintomi di CFC. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca che coinvolge esseri umani presso il Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (Registrazione 085/08).

Randomizzazione e interventi

Una tabella di numeri casuali verrà creata nel computer da qualcuno non coinvolto nello studio, da cui verrà determinata la sequenza di distribuzione casuale dei pazienti. Queste informazioni rimarranno di esclusiva conoscenza di un assistente di ricerca, che utilizzerà questi numeri per assegnare i pazienti in base all'ordine di ingresso nello studio, subito dopo aver dato il proprio consenso a partecipare. Questo sarà reso noto ai ricercatori solo dopo analisi statistiche.

• Gruppo di fisioterapia + farmaci (intervento) Gli esercizi di fisioterapia saranno condotti da un unico fisioterapista generalista, appositamente formato per eseguire gli esercizi durante i tre mesi precedenti lo studio. Dodici sessioni individuali si terranno due volte a settimana, ciascuna della durata di quaranta minuti, e l'adesione sarà confermata solo se i pazienti hanno partecipato a tutte e dodici le sessioni. Tra ogni serie di esercizi verrà osservato un periodo di riposo di un minuto.

  • Allenamento isometrico dei muscoli addominali Lo scopo dell'allenamento sarà quello di aumentare la pressione intra-addominale (che comprime l'intestino) e la forza propulsiva del colon durante lo sforzo volontario. Considerando che esiste un'attivazione sinergica indiretta tra il muscolo del pavimento pelvico e il muscolo addominale inferiore, l'operazione di contrazione isometrica volontaria dell'alto addome e il contemporaneo rilassamento del basso addome migliorano la coordinazione muscolare, il rilassamento del pavimento pelvico e il rilassamento del sfintere anale esterno, ottimizzando così il movimento intestinale. Consiste in una contrazione della muscolatura superiore dell'addome e del diaframma e nel contemporaneo rilassamento della parte inferiore dell'addome, sotto la supervisione del fisioterapista. L'allenamento si svolgerà in due modalità: con il paziente sdraiato in decubito laterale sinistro con anca e ginocchio flessi a 90º e seduto. Nel metodo sdraiato, l'allenamento iniziava con due serie di otto contrazioni e rilassamenti, nella terza settimana, e poi aumenterà a due serie di dodici contrazioni e rilassamenti, e rimarrà così fino alla sesta settimana. Nel metodo seduto, l'allenamento inizierà con una serie di tre contrazioni e rilassamenti della durata di dieci secondi, aumentando a cinque ripetizioni nella terza settimana e rimanendo così fino alla sesta settimana. L'esercizio sarà considerato eseguito con successo quando era visibile una sporgenza del basso addome, che indica il rilassamento simultaneo del basso addome e del pavimento pelvico, da cui è iniziata la serie.
  • Esercizi di respirazione L'obiettivo era raggiungere uno schema regolare di respirazione addominale e rafforzare la muscolatura addominale, migliorando la coordinazione tra la respirazione, i muscoli addominali e anali e la propulsione del colon. La respirazione diaframmatica standard verrà raggiunta con un esercizio modificato, sotto la supervisione del fisioterapista, con il paziente in posizione seduta, con una mano appoggiata sull'addome e l'altra sul torace, e sarà istruito ad inspirare lentamente, profondamente e progressivamente per 6-8 secondi, trattenere l'aria per 10 secondi ed espirare lentamente per 6-8 secondi. Verranno completate due serie, con dieci ripetizioni, e l'esercizio si considera eseguito con successo quando si ottiene una maggiore mobilità della mano appoggiata sull'addome, rispetto alla minima o nulla mobilità della mano sul torace, da cui è iniziata la serie.
  • Massaggio addominale L'obiettivo sarà eseguire un massaggio addominale propulsivo per promuovere la motilità del colon e del retto e allenare la funzione intestinale e il movimento intestinale. Il fisioterapista eseguirà lenti movimenti circolari in senso orario, lungo la linea del colon, applicando una pressione costante e moderata sull'addome con una normale pallina da tennis, rimanendo su ciascun punto per un minuto, iniziando con il colon ascendente che si muove in direzione del colon sigmoideo .
  • Farmaci e orientamento I pazienti useranno un lassativo (idrossido di magnesio), per il quale il dosaggio varierà in base alle esigenze individuali (un minimo di 2 ml/kg), e riceveranno indicazioni su cibi ricchi di fibre, acqua e addestramento alla toilette. I pazienti parteciperanno a consultazioni settimanali con un gastroenterologo pediatrico, che non saprà quali pazienti appartenessero a quale gruppo di trattamento, poiché i pazienti ricevevano solo un follow-up clinico.
• Gruppo di farmaci (controllo) I pazienti in questo gruppo saranno monitorati su base settimanale da un gastroenterologo pediatrico, che non saprà quali pazienti appartenessero a quale gruppo di trattamento, poiché i pazienti ricevevano solo un follow-up clinico. A tutti i pazienti verrà prescritto un lassativo (idrossido di magnesio), il cui dosaggio varia in base alle esigenze individuali (minimo 2 ml/kg), e riceveranno indicazioni su alimenti ricchi di fibre, acqua e servizi igienici, alle stesse condizioni come pazienti nel gruppo di intervento.

Dimensione del campione Poiché non ci sono altri studi simili, il campione è stato calcolato da uno studio che ha istruito i bambini a raggiungere i movimenti intestinali seduti sul water. È stata riscontrata una riduzione dell'80% dell'incontinenza fecale nel gruppo di intervento e del 55% nel gruppo di controllo. L'effetto sulla riduzione dell'incontinenza fecale (< uno/settimana) è stato stimato al 25% a favore dell'intervento. È stato impiegato Epi-Info 6.04, utilizzando p=5% power=80%, che ha portato a 72 partecipanti.

Risultati e follow-up La frequenza del movimento intestinale e l'incontinenza fecale ritentiva saranno le misure di esito primarie. Il dolore e l'aumento dello sforzo per il movimento intestinale, la consistenza delle feci e il comportamento ritentivo saranno misure di esito secondarie.

Durante il follow-up, i genitori o tutori terranno un diario che descriva le abitudini intestinali dei bambini. Questi dati saranno controllati e consegnati settimanalmente all'Assistente di Ricerca.

Analisi statistica L'analisi statistica per confrontare i due gruppi alla fine del periodo di follow-up per quanto riguarda le misure di esito primarie e secondarie sarà cieca, per intenzione al trattamento, considerando la perdita del follow-up come fallimento del trattamento. In tali casi, al termine del periodo di follow-up, verrà registrata la frequenza del movimento intestinale e dell'incontinenza fecale, nonché la risposta ad altre variabili, riportate all'inizio dello studio. Verrà utilizzato il test chi-quadrato per le proporzioni e il test t di Student per le variazioni numeriche con distribuzione normale (è stato utilizzato il test di Bartlett per verificare l'omogeneità della varianza). Il test di Mann-Whitney sarà utilizzato per variabili numeriche con distribuzione non normale. La significatività statistica sarà fissata a p<0,05. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando Epi-Info™, versione 6.04d (CDC - Center of Disease Control and Prevention, Atlanta, USA e WHO World Health Organization, Geneva, swirtzerland).

Verrà inoltre condotta un'ulteriore analisi esplorativa del trattamento infragruppo per valutare la funzione del comportamento ritentivo e la paura del movimento intestinale nella frequenza del movimento intestinale alla fine del trattamento.