慢性功能性便秘儿童的物理治疗干预

1) 简介

慢性功能性便秘 (CFC) 是儿科人群的常见问题，影响了大约 25% 寻求专业医疗护理的儿童。 主诉是多因素的，涉及环境、心理和生理因素，这些因素与脑-肠轴相互作用，但继发于疼痛-抑制循环的大便滞留，与由此产生的排便的恐惧和焦虑相关，对于CFC的开发和管理。

CFC 管理中的困难是普遍存在的。 常规治疗包括教育措施、解除嵌塞、泻药和增加纤维摄入量。 然而，这些措施并不一定对所有病例都有好处，治愈率在 50% 到 60% 之间，大约三分之一的患者成为长期便秘患者。

肠道肌肉导致失张力性便秘 - 肠道或直肠肌肉迟缓或松弛，或痉挛 - 由于情绪压力导致肌肉张力增加。 这两个因素都存在于 CFC 患者中。 排便取决于腹部肌肉、骨盆底和横膈膜呼吸的相互关联的功能：横膈膜收缩、腹壁和骨盆底自主松弛引起的腹胀导致腹内压力和蠕动压力增加以及腹膜松弛肛门外括约肌 (EAS)，从而导致排便。 此外，副交感神经自主神经系统的活动会导致胃肠蠕动增加和括约肌松弛。 除了横膈膜和盆底肌肉外，浅表和深层腹部肌肉形成一个单一的肌肉单位，有助于正常排便，并且应该一起工作以刺激蠕动。 因此，刺激和放松腹部肌肉的运动组合，间接作用于骨盆底，与横膈膜呼吸相协调，可能会触发肠道和直肠肌肉的收缩，从而缓解 CFC 患者的症状。

多学科治疗可以补充 CFC 的常规治疗。 腹部肌肉和隔膜的理疗锻炼加上腹部按摩可以逆转 CFC 带来的任何变化。 重新训练肠道功能主要有两个作用：

1. 机械 - 刺激结肠运动，改善排便相关肌肉的协调性，从而促进粪便推进并增加腹部肌肉张力；
2. 神经 - 副交感神经刺激增加肌肉运动，而交感神经刺激减少焦虑，促进放松和增加内源性血清素，从而减少不适并增加幸福感。 然而，文献中几乎没有关于对 CFC 患者进行物理治疗锻炼的证据，因此需要进行随机对照临床试验。

本研究的目的是评估肌肉训练、腹部按摩和横膈膜呼吸对 CFC 患者的影响。 假设是训练腹部肌肉的运动、横膈膜呼吸模式和腹部按摩增加了 CFC 患者的排便频率并减少了大便失禁的发作。

2）方法

设计概览

对两个平行组进行了随机对照试验。 在物理治疗组，将采用物理治疗练习（腹肌等距训练、横膈膜呼吸练习和腹部按摩）以及常规治疗（解除嵌塞，必要时高纤维饮食、泻药和如厕训练）。 药物组的患者将仅接受常规治疗。 解嵌用磷酸盐生理盐水（每天一次，1-5天不等，视患者需要而定）。 在如厕训练期间，将指导患者在一天的三顿主餐后坐在马桶上至少五分钟，并用脚支撑。

设置和参与者

该试验将在伯南布哥联邦大学 (UFPE) 医院 das Clínicas 的儿科进行，该医院为患者提供三级医疗保健。 4 至 18 岁的儿童和青少年参与了这项研究。

为了纳入研究，根据罗马 III 标准，将考虑患有 CFC 的患者在前两个月期间至少每周一次的基础期出现以下两个或更多参数：两次或更少的排便每周至少有一次大便失禁，报告有滞留行为、大便坚硬或排便时疼痛、直肠内有大量粪便和直径大的粪便，可能会阻塞厕所。 排除标准将是服用引起便秘的药物的患者、有器质性原因的患者和有认知问题的儿童来执行该方案。 对 4 至 6 岁的儿童完成理疗练习的能力进行了评估。 该评估将包括在完成表格后较短时间内进行的协议的几次重复，其中完成协议练习的困难将被视为非纳入标准，以免干扰结果。

父母或监护人将在收到有关研究目的和程序的信息后签署知情同意书。 特殊结构的表格将适用于 CFC 的体征和症状。 该研究得到了 Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros 人类研究伦理委员会的批准（注册号 085/08）。

随机化和干预

将由未参与研究的人员在计算机中创建随机数表，从中确定患者的随机分布顺序。 此信息将保留为一名研究助理的专有知识，他将在同意参与后立即使用这些数字按研究进入顺序分配患者。 这只会在统计分析后才为研究人员所知。

• 物理治疗 + 药物治疗组（干预） 物理治疗练习将由一名通才物理治疗师进行，他们经过专门培训，可以在研究前的三个月内进行练习。 十二个单独的会议将每周举行两次，每次持续四十分钟，只有在患者参加所有十二个会议的情况下才能确认坚持。 每一系列练习之间将有一分钟的休息时间。

  • 腹部肌肉的等距训练 训练的目的是增加腹内压（压缩肠道）和自愿努力期间的结肠推进力。 考虑到盆底肌和下腹肌之间存在间接的协同激活，上腹自主等长收缩和下腹同步放松的操作，提高了肌肉的协调性，放松了盆底肌，放松了腹肌。肛门外括约肌，从而优化排便。 这包括在物理治疗师的监督下收缩上腹部肌肉和横膈膜并同时放松下腹部。 训练将以两种方式进行：患者左侧卧位，髋膝弯曲 90º 并坐着。 在卧法中，训练从两个系列的八次收缩和放松开始，进入第三周，然后将增加到两个系列的十二次收缩和放松，并一直持续到第六周。 在坐姿方法中，训练将从一系列的三次收缩和放松开始，持续十秒，在第三周增加到五次重复，并一直保持到第六周。 当下腹部突出可见时，即认为练习成功，表明下腹部和骨盆底同时放松，从这一点开始该系列。
  • 呼吸练习 目的是实现有规律的腹式呼吸模式并加强腹部肌肉，改善呼吸、腹部和肛门肌肉以及结肠推进力之间的协调性。 标准横膈膜呼吸将通过改良运动实现，在物理治疗师的监督下，患者处于坐姿，一只手放在腹部，另一只手放在胸部，并被指导缓慢、深入和呼吸逐渐保持 6 到 8 秒，保留空气 10 秒，然后缓慢呼气 6 到 8 秒。 将完成两个系列，重复 10 次，当手放在腹部的活动度比胸部的手活动度很小或没有活动度大时，即认为锻炼成功，系列活动由此开始。
  • 腹部按摩 目的是进行腹部推进按摩，以促进结肠和直肠的蠕动，训练肠道功能和排便。 物理治疗师将沿着结肠线进行缓慢的顺时针圆形运动，用普通网球对腹部施加持续适度的压力，在每个点上保持一分钟，从升结肠开始向乙状结肠方向移动.
  • 药物和指导 患者将使用泻药（氢氧化镁），其剂量将根据个人需要（至少 2 毫升/千克）而变化，并将接受有关富含纤维的食物、水和如厕训练的指导。 患者将每周与儿科胃肠病学家会诊，由于患者仅接受临床随访，他们将不知道哪些患者属于哪个治疗组。
• 药物组（对照组） 该组中的患者将由儿科胃肠病学家每周监测一次，他们不知道哪些患者属于哪个治疗组，因为患者仅接受临床随访。 将为所有患者开泻药（氢氧化镁），其剂量根据个人需要而变化（至少 2 毫升/千克），并将在相同条件下接受有关富含纤维的食物、水和如厕训练的指导作为干预组的患者。

样本量 由于没有其他类似研究，样本是根据一项指导儿童坐在马桶上排便的研究计算得出的。 干预组大便失禁减少了 80%，对照组减少了 55%。 对减少大便失禁（< 一次/周）的影响估计为 25%，支持干预。 使用 Epi-Info 6.04，使用 p=5% power=80%，结果有 72 名参与者。

结果和随访 排便频率和滞留性大便失禁将是主要的结果测量指标。 疼痛和排便费力增加、大便稠度和滞留行为将是次要结果测量。

在随访期间，父母或监护人会记日记，描述孩子的肠道习惯。 这些数据将每周检查并交给研究助理。

统计分析 在随访期结束时比较两组主要和次要结果指标的统计分析将采用盲法，通过意向性治疗，将失访视为治疗失败。 在这种情况下，在随访期结束时，将记录排便和大便失禁的频率，以及对研究开始时报告的其他变量的反应。 卡方检验将用于比例，Student t 检验用于正态分布的数值变化（Bartlett 检验用于验证方差的同质性）。 Mann-Whitney 检验将用于具有非正态分布的数值变量。 统计显着性将设置为 p<0,05。 所有分析将使用 Epi-Info™ 6.04d 版（CDC - 疾病控制和预防中心，美国亚特兰大和 WHO 世界卫生组织，日内瓦，瑞士）进行。

还将进行组内治疗额外的探索性分析，以评估保持行为的功能和对治疗结束时排便频率的排便恐惧。