Fysioterapeutisk intervensjon hos barn med kronisk funksjonell obstipasjon

1. INTRODUKSJON

Kronisk funksjonell obstipasjon (CFC) er et vanlig problem i den pediatriske befolkningen, og påvirker omtrent 25 % av de som søker spesialisert medisinsk behandling. Klagen er multifaktoriell, og involverer miljømessige, psykologiske og fysiologiske faktorer, som interagerer med hjerne-tarm-aksen, men oppbevaring av avføring sekundært til smertebegrensningssyklusen, assosiert med frykten og angsten for den resulterende avføringen, er viktig i utvikling og forvaltning av CFC.

Vanskeligheter involvert i håndteringen av CFC er vanlige. Konvensjonell behandling inkluderer pedagogiske tiltak, disimpaction, avføringsmidler og økt fiberinntak. Disse tiltakene har imidlertid ikke nødvendigvis vært gunstige for alle tilfeller, med en helbredelsesgrad på mellom 50 og 60 %, og rundt en tredjedel av alle pasienter blir langvarige lider av forstoppelse.

Musklene i tarmen bidrar til atonisk forstoppelse - trege eller slappe muskler i tarmen eller endetarmen, eller spastisitet - økt muskeltonus på grunn av følelsesmessig stress. Disse to faktorene er begge til stede hos pasienter med CFC. Avføring avhenger av de sammenkoblede funksjonene til magemusklene, bekkenbunnen og diafragmapusten: sammentrekning av mellomgulvet, abdominal utspiling som følge av frivillig avslapning av bukveggen og bekkenbunnen fører til økt intraabdominalt og peristaltisk trykk og avslapning av den ytre analsfinkteren (EAS), og kulminerer dermed med avføring. I tillegg forårsaker aktiviteten til det parasympatiske autonome nervesystemet en økning i gastrointestinal motilitet og avslapning av lukkemusklene. De overfladiske og dype magemusklene, i tillegg til mellomgulvet og musklene i bekkenbunnen, danner en enkelt muskelenhet som bistår regelmessig avføring, og bør alle jobbes sammen for å stimulere peristaltikk. Derfor kan en kombinasjon av øvelser som stimulerer og slapper av magemusklene, indirekte virker på bekkenbunnen, koordinert med diafragmatisk pusting, utløse sammentrekning av tarm- og rektalmuskulaturen, og dermed gi lindring til pasienter med CFC.

Tverrfaglig behandling kan utfylle den konvensjonelle behandlingen av CFC. Fysioterapiøvelser for magemusklene og mellomgulvet pluss magemassasje kan reversere eventuelle endringer forårsaket av CFC. Omopplæring av tarmfunksjonene skjer på grunn av to hovedeffekter:

1. mekanisk - stimulerende tykktarmsbevegelser, forbedre koordineringen av musklene som er involvert i avføring, og dermed oppmuntre avføring og øke magemuskeltonen;
2. nevrologisk - parasympatisk stimulering øker muskelmotiliteten, mens sympatisk stimulering reduserer angst, fremmer avslapning og øker endogent serotonin, og reduserer dermed ubehag og øker en følelse av velvære. Imidlertid er lite bevis for fysioterapiøvelser brukt på pasienter med CFC tilgjengelig i litteraturen, og randomiserte, kontrollerte kliniske studier er nødvendig.

Målet med denne studien er å vurdere effekten av muskeltrening, magemassasje og diafragmatisk pust hos pasienter med CFC. Hypotesen er at øvelser for trening av magemuskler, et diafragmatisk pustemønster og magemassasje øker frekvensen av avføring og reduserer episoder med fekal inkontinens hos pasienter med CFC.

2) METODER

Designoversikt

En randomisert, kontrollert studie ble utført med to parallelle grupper. I fysioterapigruppen vil det bli benyttet fysioterapiøvelser (isometrisk trening av magemusklene, diafragmatisk pusteøvelser og magemassasje) sammen med konvensjonell behandling (avvirkning, ved behov, fiberrik kost, avføringsmidler og toaletttrening). Pasienter i medikamentgruppen vil kun bli underkastet konvensjonell behandling. Disimpaction vil bli utført med fosfatsaltløsning (en gang om dagen, fra én til fem dager, i henhold til pasientens behov). Under toaletttrening vil pasienten få beskjed om å sitte på toalettet i minst fem minutter, med støtte for føttene, etter dagens tre hovedmåltider.

Setting og deltakere

Forsøket vil utføres i den pediatriske enheten ved Hospital das Clínicas ved Federal University of Pernambuco (UFPE), som gir pasienter tertiær helsehjelp. Barn og ungdom mellom 4 og 18 år deltar i studien.

For inkludering i studien vil pasienter med CFC presentert to eller flere av følgende parametere i basalperioden, minst en gang i uken, i løpet av den foregående to-månedersperioden, i henhold til Roma III-kriteriene: to eller færre avføring per uke, minst én episode med fekal inkontinens per uke, rapporter om retentiv atferd, episoder med hard avføring eller smerter ved avføring, tilstedeværelse av store mengder avføring i endetarmen og avføring med stor diameter, som kan hindre toalettet. Utelukkelseskriterier vil være pasienter som tar medisiner som forårsaket forstoppelse, pasienter med organiske årsaker og barn med kognitive problemer for å utføre protokollen. Barn i alderen fire til seks år ble vurdert for deres evne til å gjennomføre fysioterapiøvelsene. Denne vurderingen vil bestå av noen få repetisjoner av protokollen utført kortere etter utfylling av skjemaene, hvor vanskeligheter med å fullføre protokolløvelser vil vurderes som ikke-inkluderingskriterier, for ikke å forstyrre resultatene.

Foreldre eller foresatte vil signere vilkårene for informert samtykke etter å ha mottatt informasjon om målene og prosedyrene for studien. Et spesielt strukturert skjema vil gjelde for tegn og symptomer på KFK. Studien ble godkjent av Etikkkomiteen for forskning som involverer mennesker ved Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (registrering 085/08).

Randomisering og intervensjoner

En tabell med tilfeldige tall vil bli opprettet i datamaskinen av noen som ikke er involvert i studien, som vil bestemme den tilfeldige distribusjonssekvensen til pasientene. Denne informasjonen vil forbli den eksklusive kunnskapen til én forskningsassistent, som vil bruke disse tallene til å tildele pasienter etter rekkefølge for studieoppføring, umiddelbart etter å ha gitt sitt samtykke til å delta. Dette vil først bli gjort kjent for forskerne etter statistisk analyse.

• Fysioterapi + medisingruppe (Intervensjon) Fysioterapiøvelser vil bli utført av én enkelt generalistfysioterapeut, spesielt opplært til å utføre øvelsene i løpet av de tre månedene før studien. Tolv individuelle økter vil bli holdt to ganger i uken, hver på førti minutter, og etterlevelse vil kun bekreftes dersom pasienter deltok på alle tolv økter. En ett minutts hvileperiode vil bli observert mellom hver serie med øvelser.

  • Isometrisk trening av magemusklene Målet med treningen vil være å øke det intraabdominale trykket (som komprimerer tarmene) og tykktarmens fremdriftskraft ved frivillig innsats. Tatt i betraktning at det er indirekte synergisk aktivering mellom bekkenbunnsmuskelen og nedre magemuskel, vil operasjonen av den frivillige isometriske sammentrekningen av øvre del av magen og samtidig avspenning av nedre del av magen forbedre muskelkoordinasjonen, avspenning av bekkenbunnen og avspenning av magen. ekstern analsfinkter, og optimaliserer dermed avføringen. Dette består av en sammentrekning av øvre del av magemuskelen og diafragma og samtidig avspenning av nedre del av magen, under tilsyn av fysioterapeut. Trening vil bli utført på to måter: med pasienten liggende i venstre lateral decubitusstilling med hofte og kne bøyd i 90º og sittende. I liggendemetoden begynte treningen med to serier på åtte sammentrekninger og avspenninger, inn i den tredje uken, og vil deretter øke til to serier på tolv sammentrekninger og avspenninger, og vil forbli slik til sjette uke. I sittemetoden vil treningen begynne med en serie på tre sammentrekninger og avspenninger som varer i ti sekunder, og økes til fem repetisjoner i den tredje uken, og fortsetter til den sjette uken. Øvelsen vil anses som vellykket utført når et fremspring av nedre del av magen var synlig, noe som indikerer samtidig avslapning av nedre del av magen og bekkenbunnen, fra hvilket tidspunkt serien ble startet.
  • Pusteøvelser Målet var å oppnå et regelmessig mønster av magepust og styrke magemuskelen, forbedre koordinasjonen mellom pust, mage- og analmuskulatur og fremdrift i tykktarmen. Standard diafragmatisk pusting vil oppnås med en modifisert øvelse, under tilsyn av fysioterapeut, med pasienten i sittende stilling, med den ene hånden plassert på magen og den andre på thorax, og vil bli instruert til å puste inn sakte, dypt og gradvis i 6 til 8 sekunder, hold på luften i 10 sekunder og pust sakte ut i 6 til 8 sekunder. To serier vil bli fullført, med ti repetisjoner, og øvelsen ble ansett som vellykket utført når større mobilitet av hånden plassert på magen oppnås, sammenlignet med minimal eller ingen mobilitet av hånden på thorax, fra hvilket tidspunkt serien ble startet.
  • Magemassasje Målet vil være å utføre fremdrivende magemassasje for å fremme tykktarms- og rektalmotilitet, og trene tarmfunksjon og avføring. Fysioterapeuten vil utføre langsomme sirkulære bevegelser med klokken, langs tykktarmen, og påføre konstant moderat trykk på magen med en vanlig tennisball, forbli på hvert punkt i ett minutt, og begynner med at den stigende tykktarmen beveger seg i retning av tykktarmen sigmoideum. .
  • Medisinering og veiledning Pasientene vil bruke et avføringsmiddel (magnesiumhydroksid), hvor doseringen vil variere etter individuelle behov (minimum 2 ml/kg), og vil få veiledning angående fiberrik mat, vann- og toalettopplæring. Pasienter vil delta i ukentlige konsultasjoner med en pediatrisk gastroenterolog, som vil være uvitende om hvilke pasienter som tilhørte hvilken behandlingsgruppe, siden pasientene kun fikk klinisk oppfølging.
• Medisingruppe (kontroll) Pasienter i denne gruppen vil bli overvåket ukentlig av en pediatrisk gastroenterolog, som vil være uvitende om hvilke pasienter som tilhørte hvilken behandlingsgruppe, siden pasientene kun fikk klinisk oppfølging. Alle pasienter vil få foreskrevet et avføringsmiddel (magnesiumhydroksid), hvor doseringen varierte etter individuelle behov (minimum 2 ml/kg), og vil få veiledning angående fiberrik mat, vann- og toaletttrening, under samme betingelser. som pasienter i intervensjonsgruppen.

Prøvestørrelse Siden det ikke finnes andre lignende studier, ble utvalget beregnet fra en studie som instruerte barn til å oppnå avføring sittende på toalettet. Det ble oppdaget en reduksjon på 80 % i fekal inkontinens i intervensjonsgruppen og 55 % i kontrollgruppen. Effekten på reduksjon av fekal inkontinens (< en/uke) ble estimert til 25 % til fordel for intervensjonen. Epi-Info 6.04 ble brukt, ved å bruke p=5% kraft=80%, noe som resulterte i 72 deltakere.

Utfall og oppfølging Hyppigheten av avføring og retentiv fekal inkontinens vil være de primære utfallsmålene. Smerter og økt innsats for avføring, konsistens i avføring og retentiv atferd vil være sekundære utfallsmål.

Under oppfølgingen vil foreldre eller foresatte føre dagbok som beskriver tarmvanene til barna. Disse dataene vil bli sjekket og levert ukentlig til forskningsassistenten.

Statistisk analyse Statistisk analyse for å sammenligne de to gruppene ved slutten av oppfølgingsperioden med hensyn til de primære og sekundære utfallsmålene vil være blind, ved intensjon om å behandle, vurdere tap av oppfølging som behandlingssvikt. I slike tilfeller, ved slutten av oppfølgingsperioden, vil frekvensen av avføring og fekal inkontinens bli registrert, samt respons på andre variabler, rapportert i begynnelsen av studien. Kjikvadrattesten vil bli brukt for proporsjoner og Student t-testen for numeriske variasjoner med normalfordeling (Bartlett-testen ble brukt for å verifisere homogeniteten til variansen). Mann-Whitney-testen vil bli brukt for numeriske variabler med ikke-normalfordeling. Statistisk signifikans vil settes til p<0,05. All analyse vil bli utført ved hjelp av Epi-Info™, versjon 6.04d (CDC - Center of Disease Control and Prevention, Atlanta, USA og WHO Verdens helseorganisasjon, Genève, swirtserland).

Det vil også bli utført en intragruppebehandling ytterligere eksplorativ analyse for å vurdere funksjonen til retentiv atferd og frykt for avføring i frekvensen av avføring ved slutten av behandlingen.