子宮頸がん検診プログラムへの参加を増やすための介入を研究するためのランダム化比較試験

バックグラウンド

子宮頸がんは今日、かなりの程度まで予防可能な病気であると考えられています。 スウェーデンでは、細胞診スクリーニングが 60 年代から継続されており、これにより子宮頸がんは稀な病気になりました。 HPV検査やワクチン接種などのいくつかの新しい、しかし高価な方法は、がんの発生率をさらに減らすと主張されていますが、これはこれまで科学的に証明されていません。 スウェーデンのスクリーニング プログラムの最近の監査 (Andrae 2008) では、プログラムに関連した子宮頸がんの最大の危険因子は不参加であることが判明しました。 参加する女性は子宮頸がんから十分に守られます。

参加を増やすためのさまざまな戦略を評価したスウェーデンの研究では、不履行者への電話連絡が優れた介入であることが判明した(Eaker 2004)。 この研究は、対象範囲が低く（Sparén 2007）、参加者を増やす取り組みがあまり重視されていないスウェーデンの地域で実施されました。 スウェーデンのカルマルで行われた調査では、対象範囲が広く、参加していない女性からの要請に対する費用対効果の拡大は認められなかった(Oscarsson 2007)。 HPV の自己検査は効果的な方法として提唱されており、市販のキットもあります (Stenvall 2007)。 この手順はウプサラ郡で日常的に使用されており、他の郡にも販売されています。

目的 参加者を増やすために考えられる 2 つの介入を研究すること

2 つの介入と対照群のランダム化比較試験を設計する

仮説

a) 2 回のスクリーニングに登録された塗抹標本を持たない女性に対する助産師によるサポート的な電話連絡による介入は、参加者を増やし、前がん病変 (CIN2+) の取り込みを増加させ、費用対効果が高くなります。 b) 発がん性パピローマウイルス (HPV) の自己検査は参加者を増やし、費用対効果が高くなります。

方法：研究拠点の選択

選択は、最近の 2 回のスクリーニングラウンド内にパップスミアが登録されていない 29 ～ 63 歳の女性の間で無作為に行われました。 子宮全摘術により招待から除外された女性と、この期間に地域に移住したと特定できる女性は、無作為化の前に除外された。 2008 年 7 月 1 日、西スウェーデンの子宮頸がん予防登録局を通じて特定された最初の基準 (除外前) を満たす女性は 52,362 人でした。 選ばれた 8,800 人の女性が含まれ、5:1:5 の配分で 3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。

方法: 介入群 A: 対象基準を満たすランダム化された女性 4,000 名は、助産師から電話で連絡され、塗抹標本採取の予約を提案されることを知らせる手紙を受け取ります。 その段階でそのような連絡を拒否することも、希望する場合は連絡先情報（電話番号）を返すこともできます。 1週間後、断らなかった女性たちは助産師から電話を受け、塗抹標本採取の予約を勧められる。 異常な塗抹標本は、通常のスクリーニングルーチンに従って婦人科医に紹介されて追跡調査されます。

アーム B: 800 人の女性に HPV 自己サンプリングのオファーが送信されます (スウェーデン、ウプサラのアプロヴィックス)。 女性は定期郵便で検査キットを注文し、サンプリング後に検査キットを検査室に返送することができる。 サンプルはハイリスク HPV についてハイブリッド キャプチャ II で検査されます。 否定的な結果は女性に伝えられます。 陽性結果は、女性が生存していた地域の異常な細胞学的スクリーニング塗抹標本の精査を担当する婦人科診療所に送信されます。 苦しんでいる女性は診療所から情報を得て、コルポスコピーと細胞診の予約を得る。 臨床ルーチンとしてさらなる調査が行われる予定です。 キットを注文したがサンプルを返送しなかった女性にはリマインダーが送信されます。 最初のリマインダーの効果を評価するために、60 日以内に最初のオファーに応答しなかった女性にはリマインダーが送信されます。

アーム C (コントロール) 4000 人の女性がコントロールになります。 スクリーニングプログラムの研究外ルーチン内では特別な措置は取られません（データベースに塗抹標本が見つからない場合は毎年書面で通知します）。

方法: データ収集 細胞診、生検を伴う膣鏡検査、および CIN の治療に関するすべてのデータは、西スウェーデン子宮頸がん予防登録簿にルーチンとして登録され、データはその登録簿から抽出されます。 HPV 検査に関するデータは、ウプサラのアプロヴィックス研究所からこのレジストリに転送されます。 さまざまな介入に必要な作業時間と材料費および分析が、医療経済評価のベースとして登録されます。

主な結果: 検査の頻度 (アーム A および C では細胞診、アーム B では HPV 検査)。 異常な検査のさらなる評価の頻度 (全群)。

二次アウトカム: (アーム A 対アーム C) 異常なスミアの頻度。 治療された CIN の頻度 (CIN1、CIN2、および CIN3、低悪性度 (CIN1) と高悪性度 (CIN2、CIN3、AIS、および浸潤がん) としてグループ化)。 浸潤がんの数とFIGOスタジアム。 介入のコスト。 CIN2+ あたりのコストが見つかりました。 この研究は、対照群の予想参加率20%に基づき、両介入（AとBをCと比較）の有意水準5%で検出力80%で主要転帰の30%の差を見つけるために検出力を備えています。 6 年以上塗抹標本が記録されていないこれらの女性における異常塗抹標本の予想率は 7% であり、介入群 A が有効である場合、異常塗抹標本数の 60% の相対差を見つけるための 80% の力が得られます (RR=1,6)。アームCの対照と比較。

アーム A での異常検査の精密検査の結果は、異常が同じレベルであれば、アーム B の代表ともみなされます。

参加者ごと、および CIN が見つかった生検ごとのコストが計算されます。 発見され治療された高品位 CIN あたりの費用は、根絶された CIN2+ あたり推定 3,500 ユーロ (暫定値) と比較されます。

方法:統計分析 すべての分析は治療の意図に基づいて行われます。 ピアソンの Chi2 検定とフィッシャーの正確検定を使用して、グループ間のカテゴリ変数の分布を比較します。 一元配置分散は、連続変数のグループ間の平均の差を検定するために使用されます。 結果と追跡時間の累積確率は、カプラン マイヤー分析で計算されます。 相対リスクを決定するために多重コックス回帰が使用されます。 95 % 信頼区間が全体的に使用され、有意水準は両側で 5% として計算されます。