Рандомизированное контролируемое исследование по изучению вмешательств, направленных на расширение участия в программе скрининга рака шейки матки

Фон

Рак шейки матки сегодня рассматривается как болезнь, которую в очень значительной степени можно предотвратить. В Швеции цитологический скрининг проводится с 60-х годов, что сделало рак шейки матки редким заболеванием. Утверждается, что несколько новых, но дорогостоящих методов, таких как тестирование на ВПЧ и вакцинация, еще больше снижают заболеваемость раком, но пока это не было научно доказано. Недавний аудит шведской программы скрининга (Andrae 2008) показал, что главным фактором риска рака шейки матки в контексте программы было неучастие. Женщины, которые принимают участие, хорошо защищены от рака шейки матки.

Шведское исследование, посвященное оценке различных стратегий расширения участия, показало, что телефонный контакт с неплательщиками является лучшим вмешательством (Eaker, 2004). Это исследование было проведено в регионе Швеции с более низким охватом (Sparén 2007) и меньшим упором на усилия по расширению участия. Исследование, проведенное в Кальмаре (Швеция) с широким охватом, не показало, что расширенный ответ на просьбы женщин, не участвующих в программе, не является экономически эффективным (Oscarsson 2007). Самотестирование на ВПЧ пропагандируется как эффективный метод, и в продаже имеется набор (Stenvall 2007). Эта процедура используется в качестве рутинной процедуры в округе Уппсала и продается в других округах.

Цель Изучить два возможных вмешательства для расширения участия

Дизайн Рандомизированные контролируемые испытания двух вмешательств и контрольной группы

Гипотеза

Вмешательство с а) поддерживающим телефонным контактом акушерки с женщинами, у которых не зарегистрирован мазок в течение двух раундов скрининга, повысит участие, увеличит выявление предраковых поражений (CIN2+) и будет экономически эффективным. б) самотестирование на онкогенный папилломавирус (ВПЧ) повысит участие и является рентабельным.

Метод: выбор учебной базы

Выборка проводилась случайным образом среди женщин в возрасте от 29 до 63 лет, у которых не был зарегистрирован мазок Папаниколау в ходе двух последних раундов скрининга. Женщины, которые были исключены из приглашения из-за тотальной гистерэктомии, и женщины, которые могли быть идентифицированы как иммигрировавшие в регион в течение периода, были исключены до рандомизации. На 1 июля 2008 года 52 362 женщины соответствовали первым критериям (до исключения), выявленным в Регистре профилактики рака шейки матки в Западной Швеции. 8800 отобранных женщин будут включены и рандомизированы в одну из трех групп с распределением 5:1:5.

Методы: группа вмешательства A: 4000 рандомизированных женщин, отвечающих критериям включения, получают письмо, в котором сообщается, что с ними свяжется акушерка по телефону, чтобы предложить встречу для взятия мазка. На этом этапе они могут отказаться от такого контакта или, если захотят, вернуть контактную информацию (номер телефона). Через неделю женщин, которые не отказались, вызывает акушерка и предлагает записаться на взятие мазка. В случае отклонений от нормы в мазке последует направление к гинекологу в соответствии с обычной процедурой скрининга.

Группа B: 800 женщинам будет предложено самостоятельное взятие образцов на ВПЧ (Aprovix, Уппсала, Швеция). По обычной почте женщина может заказать тест-набор и вернуть его в лабораторию после взятия пробы. Образцы будут проверены с помощью Hybrid Capture II на ВПЧ высокого риска. Отрицательный результат будет сообщен женщинам. Положительный результат будет отправлен в гинекологическую клинику, ответственную за обработку патологических цитологических мазков в зоне проживания женщины. Пострадавшая женщина получит информацию из клиники и назначение на кольпоскопию и цитологию. Дальнейшее исследование будет проводиться в обычном клиническом режиме. Напоминания будут отправлены женщинам, которые заказали набор и не вернули ни одного образца. Для оценки эффекта первичного напоминания женщинам, которые не ответили на первичное предложение в течение 60 дней, будет направлено напоминание.

Группа C (контрольная группа) 4000 женщин будут контрольной группой. В рамках исследования не будет предприниматься никаких конкретных действий, кроме рутинной программы скрининга (ежегодное письменное напоминание, если мазки не будут найдены в базе данных).

Методы: Сбор данных. Все данные о цитологии, кольпоскопии с биопсией и лечении ЦИН регистрируются в обычном порядке в Регистре профилактики рака шейки матки Западной Швеции, и данные будут извлечены из этого регистра. Данные о тестировании на ВПЧ будут передаваться в этот реестр из лаборатории Aprovix в Уппсале. Необходимое рабочее время и затраты на материалы и анализы для различных вмешательств будут зарегистрированы в качестве основы для экономических оценок здравоохранения.

Первичные результаты: Частота тестирования (цитология в группах A и C и ВПЧ-тест в группе B). Частота дальнейшей оценки аномальных тестов (все группы).

Вторичные исходы: (Группа А по сравнению с группой С) Частота аномальных мазков. Частота лечения CIN (CIN1, CIN2 и CIN3, сгруппированных как низкая степень (CIN1) и высокая степень (CIN2, CIN3, AIS и инвазивный рак). Количество инвазивных видов рака и стадион FIGO. Стоимость вмешательств. Стоимость за найденный CIN2+. Исследование позволяет найти разницу в 30 % в первичном исходе на основе ожидаемого уровня участия в 20 % в контрольной группе с мощностью 80 % при уровне значимости 5 % для обоих вмешательств (A и B по сравнению с C). Ожидаемая частота аномальных мазков в 7 % среди этих женщин, у которых мазки не регистрировались в течение 6 и более лет, даст 80 %-ную мощность для обнаружения 60 %-й относительной разницы в количестве аномальных мазков (RR = 1,6) при проведении вмешательства в группе А. по сравнению с контролем в группе C.

Результаты обработки аномальных тестов в группе А также будут считаться репрезентативными для группы В при том же уровне аномалий.

Будет рассчитана стоимость на одного участника и на одну биопсию с обнаруженным CIN. Стоимость одного обнаруженного и пролеченного CIN высокого уровня будет сравниваться с контрольной суммой в 3500 евро (предварительная цифра) за один ликвидированный CIN2+.

Методы: Статистический анализ Весь анализ будет основываться на намерении лечить. Chi2 Пирсона и точный критерий Фишера будут использоваться для сравнения распределения категориальных переменных между группами. Односторонние отклонения будут использоваться для проверки различий средних значений между группами для непрерывных переменных. Суммарная вероятность исхода по сравнению со временем наблюдения будет рассчитываться с помощью анализа Каплана-Мейера. Множественная регрессия Кокса будет использоваться для определения относительных рисков. Везде будут использоваться 95 % доверительные интервалы, а уровень значимости будет рассчитываться в двухстороннем порядке как 5 %.