Randomiseret kontrolleret forsøg til undersøgelse af interventioner for at øge deltagelse i livmoderhalskræftscreeningsprogram

Baggrund

Livmoderhalskræft betragtes i dag som en sygdom, der i meget høj grad kan forebygges. I Sverige har cytologisk screening været i gang siden 60'erne, og det har gjort livmoderhalskræft til en sjælden sygdom. Flere nye, men dyre metoder som HPV-test og vaccination er blevet hævdet at reducere kræftforekomsten yderligere, men dette er ikke videnskabeligt bevist indtil videre. En nylig revision af det svenske screeningprogram (Andrae 2008) fandt, at den vigtigste risikofaktor for livmoderhalskræft i programmets sammenhæng var manglende deltagelse. Kvinder, der deltager, er godt beskyttet mod livmoderhalskræft.

En svensk undersøgelse, der evaluerede forskellige strategier til at øge deltagelsen, fandt, at telefonkontakt med misligholdere var den overlegne intervention (Eaker 2004). Denne undersøgelse er udført i en region i Sverige med lavere dækning (Sparén 2007) og mindre vægt på indsatsen for at øge deltagelsen. En undersøgelse fra Kalmar, Sverige, med høj dækning fandt ikke, at et udvidet udbytte af anmodninger fra ikke-deltagende kvinder var omkostningseffektivt (Oscarsson 2007). Selvtest for HPV er blevet anbefalet som en effektiv metode, og der er et sæt kommercielt tilgængeligt (Stenvall 2007). Proceduren bruges som rutine i Uppsala amt og markedsføres til andre amter.

Formål At undersøge to mulige interventioner for at øge deltagelsen

Design Randomiserede kontrollerede forsøg med to interventioner og en kontrolarm

Hypotese

Intervention med a) understøttende telefonkontakt, af jordemoder, med kvinder, der ikke har fået registreret en smear til to screeningsrunder, vil øge deltagelsen, øge optagelsen af ​​præcancerøse læsioner (CIN2+) og er omkostningseffektiv. b) selvtestning for onkogen papillomavirus (HPV) vil øge deltagelsen og er omkostningseffektiv.

Metode: valg af studiegrundlag

Udvælgelsen er foretaget tilfældigt blandt kvinder i alderen 29 - 63 år, som ikke har fået registreret en pap-smear inden for de to seneste screeningsrunder. Kvinder, der var udelukket fra invitation på grund af total hysterektomi og kvinder, der kunne identificeres som immigreret til regionen under perioden, blev ekskluderet før randomisering. 1. juli 2008 var der 52362 kvinder, der opfyldte de første kriterier (før udelukkelser) identificeret gennem Register for Prevention of Cervical Cancer i Vestsverige. 8800 udvalgte kvinder vil blive inkluderet og randomiseret til en af ​​tre arme med fordelingen 5:1:5

Metoder: Interventionsarm A: 4000 randomiserede kvinder, der opfylder inklusionskriterier, modtager et brev, der informerer dem om, at de vil blive kontaktet af en jordemoder telefonisk, for at få tilbudt en tid til at tage en smear. De kan på det tidspunkt afvise en sådan kontakt, eller hvis de ønsker at returnere kontaktoplysninger (telefonnummer). En uge senere vil de kvinder, der ikke har takket nej, blive ringet op af en jordemoder og tilbudt en tid til at tage en smøreprøve. Unormal udstrygning vil blive fulgt op med henvisning til gynækolog i overensstemmelse med normal screeningsrutine.

Arm B: 800 kvinder vil få tilsendt et tilbud om HPV-selvprøvetagning (Aprovix, Uppsala, Sverige). Med almindelig post kan kvinden bestille et testkit og returnere dette til laboratoriet efter prøvetagning. Prøverne vil blive testet med Hybrid Capture II for højrisiko HPV. Et negativt resultat vil blive kommunikeret til kvinderne. Et positivt resultat vil blive sendt til den gynækologiske klinik, der er ansvarlig for oparbejdningen af ​​unormale cytologiske screeningsudstrygninger i det område, hvor kvinden bor. Den ramte kvinde vil få information fra klinikken og en tid til kolposkopi og cytologi. Yderligere undersøgelser vil blive udført som klinisk rutine. Påmindelser vil blive sendt til kvinder, der har bestilt sættet og ikke returneret nogen prøve. For at vurdere effekten af ​​en primær rykker vil kvinder, der ikke har svaret på det primære tilbud inden for 60 dage, modtage en rykker.

Arm C (kontrollerer) 4000 kvinder vil være kontroller. Der vil ikke blive foretaget nogen specifik handling inden for undersøgelsen uden for rutinen i screeningsprogrammet (årlig skriftlig påmindelse, når der ikke findes udstrygninger i databasen)

Metoder: Dataindsamling Alle data om cytologi, kolposkopi med biopsier og behandling for CIN er registreret som rutine i det vestsvenske register for livmoderhalskræftforebyggelse, og data vil blive udtrukket fra dette register. Data om HPV-testning vil blive overført til dette register fra Aprovix laboratoriet i Uppsala. Behovet for arbejdstid og omkostninger til materiale og analyser til de forskellige interventioner vil blive registreret som grundlag for sundhedsøkonomiske vurderinger.

Primære resultater: Hyppighed af test (cytologi i arm A og C og HPV-test i arm B). Hyppighed af yderligere vurdering af unormale tests (alle arme).

Sekundære resultater: (Arm A vs arm C) Hyppighed af unormale udstrygninger. Hyppighed af behandlet CIN, (CIN1, CIN2 og CIN3, grupperet som lav grad (CIN1) og høj grad (CIN2, CIN3, AIS og invasiv cancer). Antal invasive cancere og FIGO-stadion. Udgifter til indgreb. Pris pr. CIN2+ fundet. Undersøgelsen er drevet til at finde en 30% forskel i primært resultat baseret på en forventet 20% deltagelsesrate i kontrolgruppen med 80% power ved et signifikansniveau på 5% for begge interventioner (A og B sammenlignet med C). En forventet andel af unormale udstrygninger på 7 % blandt disse kvinder, hvor der ikke er registreret nogen udstrygning i 6 eller flere år, vil give 80 % mulighed for at finde en 60 % relativ forskel i antallet af unormale udstrygninger (RR=1,6), når interventionsarm A er sammenlignet med kontrollerne i arm C.

Resultaterne fra oparbejdning af abnorme test i arm A vil også blive betragtet som repræsentative for arm B, givet det samme niveau af abnormitet.

Omkostningerne pr. deltager og pr. biopsi med fundet CIN vil blive beregnet. Omkostningerne pr. fundet og behandlet højkvalitets-CIN vil blive sammenlignet med en reference på estimeret €3500 (foreløbigt tal) pr. CIN2+, der er udryddet.

Metoder: Statistisk analyse Al analyse vil være baseret på intention om at behandle. Pearsons Chi2 og Fischers eksakte test vil blive brugt til at sammenligne fordelingen af ​​kategoriske variable mellem grupperne. Envejsvarianser vil blive brugt til at teste forskelle i middelværdier mellem grupper for kontinuerte variable. Den kumulerede sandsynlighed for udfald vs. opfølgningstid vil blive beregnet med Kaplan-Meier analyse. Multipel Cox-regression vil blive brugt til at bestemme relative risici. 95 % konfidensintervaller vil blive brugt hele vejen igennem, og signifikansniveauet vil blive beregnet tosidet som 5 %