Studio controllato randomizzato per studiare gli interventi per aumentare la partecipazione al programma di screening del cancro cervicale

Sfondo

Il cancro cervicale oggi è considerato come una malattia che in larga misura è prevenibile. In Svezia lo screening citologico è in corso dagli anni '60 e questo ha reso il cancro cervicale una malattia rara. È stato affermato che diversi nuovi, ma costosi, metodi come il test HPV e la vaccinazione riducono ulteriormente l'incidenza del cancro, ma finora ciò non è stato scientificamente provato. Un recente audit del programma di screening svedese (Andrae 2008) ha rilevato che il principale fattore di rischio per il cancro cervicale nel contesto del programma era la mancata partecipazione. Le donne che partecipano sono ben protette dal cancro cervicale.

Uno studio svedese che ha valutato diverse strategie per aumentare la partecipazione ha rilevato che il contatto telefonico con gli inadempienti è l'intervento migliore (Eaker 2004). Questo studio è stato condotto in una regione della Svezia con una copertura inferiore (Sparén 2007) e meno enfasi sugli sforzi per aumentare la partecipazione. Uno studio di Kalmar, in Svezia, con un'elevata copertura, non ha riscontrato che una resa estesa alle richieste delle donne non partecipanti fosse economicamente vantaggiosa (Oscarsson 2007). L'autotest per l'HPV è stato proposto come metodo efficace ed è disponibile in commercio un kit (Stenvall 2007). La procedura viene utilizzata come routine nella contea di Uppsala e commercializzata in altre contee.

Scopo Studiare due possibili interventi per aumentare la partecipazione

Progettazione Studi controllati randomizzati di due interventi e un braccio di controllo

Ipotesi

L'intervento con a) contatto telefonico di supporto, da parte di un'ostetrica, con donne che non hanno uno striscio registrato per due turni di screening aumenterà la partecipazione, aumenterà l'assorbimento delle lesioni precancerose (CIN2+) ed è conveniente. b) l'autotest per il papillomavirus oncogenico (HPV) aumenterà la partecipazione ed è conveniente.

Metodo: selezione della base di studio

La selezione è stata effettuata in modo casuale tra le donne di età compresa tra 29 e 63 anni che non avevano registrato un pap-test durante i due recenti turni di screening. Le donne escluse dall'invito a causa di isterectomia totale e le donne che potevano essere identificate come immigrate nella regione durante il periodo sono state escluse prima della randomizzazione. Il 1° luglio 2008 c'erano 52362 donne che soddisfacevano i primi criteri (prima delle esclusioni) identificati attraverso il Registro per la prevenzione del cancro cervicale nella Svezia occidentale. 8800 donne selezionate saranno incluse e randomizzate in uno dei tre bracci con la distribuzione 5:1:5

Metodi: Braccio di intervento A: 4000 donne randomizzate che soddisfano i criteri di inclusione ricevono una lettera che le informa che saranno contattate da un'ostetrica per telefono, per ricevere un appuntamento per prendere un tampone. A quel punto possono rifiutare tale contatto o, se lo desiderano, restituire le informazioni di contatto (numero di telefono). Una settimana dopo le donne che non hanno rifiutato saranno chiamate da un'ostetrica e le verrà offerto un appuntamento per il prelievo. Lo striscio anomalo sarà seguito dal rinvio a un ginecologo in accordo con la normale routine di screening.

Braccio B: a 800 donne verrà inviata un'offerta di autocampionamento HPV (Aprovix, Uppsala, Svezia). Tramite posta ordinaria la donna può ordinare un kit per il test e restituirlo al laboratorio dopo il prelievo. I campioni saranno testati con Hybrid Capture II per HPV ad alto rischio. Un risultato negativo sarà comunicato alle donne. Un risultato positivo sarà inviato alla clinica ginecologica responsabile dell'elaborazione di strisci di screening citologici anomali nella zona in cui vive la donna. La donna afflitta riceverà informazioni dalla clinica e un appuntamento per colposcopia e citologia. Ulteriori indagini saranno condotte come routine clinica. I promemoria verranno inviati alle donne che hanno ordinato il kit e non hanno restituito alcun campione. Per valutare l'effetto di un sollecito primario, le donne che non hanno risposto all'offerta primaria entro 60 giorni riceveranno un sollecito.

Braccio C (controlli) 4000 donne saranno controlli. Nessuna azione specifica verrà intrapresa all'interno dello studio al di fuori della routine nel programma di screening (promemoria scritto annuale quando gli strisci non vengono trovati nel database)

Metodi: raccolta dei dati Tutti i dati relativi a citologia, colposcopia con biopsie e trattamento per CIN sono registrati come routine nel registro della Svezia occidentale per la prevenzione del cancro cervicale e i dati saranno estratti da tale registro. I dati sui test HPV saranno trasferiti a questo registro dal laboratorio Aprovix di Uppsala. Il tempo uomo necessario ei costi per materiale e analisi per i diversi interventi saranno registrati come base per le valutazioni economico-sanitarie.

Esiti primari: frequenza dei test (citologia nel braccio A e C e test HPV nel braccio B). Frequenza dell'ulteriore valutazione di test anormali (tutte le braccia).

Esiti secondari: (Braccio A vs braccio C) Frequenza di strisci anomali. Frequenza di CIN trattati, (CIN1, CIN2 e CIN3, raggruppati come di basso grado (CIN1) e di alto grado (CIN2, CIN3, AIS e cancro invasivo). Numero di tumori invasivi e stadio FIGO. Costo degli interventi. Costo per CIN2+ trovato. Lo studio ha la potenza per trovare una differenza del 30% nell'esito primario sulla base di un tasso di partecipazione previsto del 20% nel gruppo di controllo con una potenza dell'80% a un livello di significatività del 5% per entrambi gli interventi (A e B rispetto a C). Un tasso previsto di strisci anomali del 7% tra queste donne senza strisci registrati da 6 o più anni darà una potenza dell'80% per trovare una differenza relativa del 60% nel numero di strisci anormali (RR=1,6) quando il braccio di intervento A è rispetto ai controlli nel braccio C.

I risultati dell'elaborazione di test anormali nel braccio A saranno considerati rappresentativi anche per il braccio B, dato lo stesso livello di anormalità.

Verrà calcolato il costo per partecipante e per biopsia con CIN trovato. Il costo per CIN di alto grado trovato e trattato sarà confrontato con un riferimento stimato di € 3500 (cifra preliminare) per CIN2+ che viene eradicato.

Metodi: Analisi statistica Tutte le analisi saranno basate sull'intenzione di trattare. Il Chi2 di Pearson e il test esatto di Fischers saranno utilizzati per confrontare la distribuzione delle variabili categoriali tra i gruppi. Le varianze unidirezionali saranno utilizzate per testare le differenze di medie tra gruppi per variabili continue. La probabilità cumulata per l'esito rispetto al tempo di follow-up sarà calcolata con l'analisi di Kaplan-Meier. La regressione multipla di Cox verrà utilizzata per determinare i rischi relativi. Verranno utilizzati intervalli di confidenza al 95% e il livello di significatività sarà calcolato su due lati come 5%