Randomizowana, kontrolowana próba badająca interwencje mające na celu zwiększenie udziału w programie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy

Tło

Rak szyjki macicy jest dziś uważany za chorobę, której w bardzo dużym stopniu można zapobiegać. W Szwecji badania cytologiczne prowadzone są od lat 60-tych, co sprawiło, że rak szyjki macicy stał się chorobą rzadką. Twierdzono, że kilka nowych, ale kosztownych metod, takich jak testy na HPV i szczepienia, dodatkowo zmniejsza zachorowalność na raka, ale jak dotąd nie zostało to naukowo udowodnione. Niedawna kontrola szwedzkiego programu badań przesiewowych (Andrae 2008) wykazała, że ​​najważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy w kontekście programu był brak uczestnictwa. Kobiety, które uczestniczą, są dobrze chronione przed rakiem szyjki macicy.

Szwedzkie badanie oceniające różne strategie zwiększania uczestnictwa wykazało, że kontakt telefoniczny z dłużnikami jest lepszą interwencją (Eaker 2004). Badanie to przeprowadzono w regionie Szwecji o mniejszym zasięgu (Sparén 2007) i mniejszym nacisku na wysiłki na rzecz zwiększenia uczestnictwa. Badanie przeprowadzone w Kalmar w Szwecji, o dużym zasięgu, nie wykazało zwiększonej wydajności w przypadku próśb nieuczestniczących kobiet o opłacalność (Oscarsson 2007). Samotestowanie na obecność wirusa HPV zostało uznane za skuteczną metodę, a na rynku dostępny jest zestaw (Stenvall 2007). Procedura jest rutynowo stosowana w hrabstwie Uppsala i sprzedawana w innych hrabstwach.

Cel Zbadanie dwóch możliwych interwencji w celu zwiększenia uczestnictwa

Zaprojektuj Randomizowane, kontrolowane próby z dwiema interwencjami i ramieniem kontrolnym

Hipoteza

Interwencja z a) wspierającym kontaktem telefonicznym położnej z kobietami, które nie mają wymazu zarejestrowanego na dwie rundy badań przesiewowych zwiększy uczestnictwo, zwiększy wykrywalność zmian przedrakowych (CIN2+) i jest opłacalna. b) samobadanie na obecność wirusa brodawczaka onkogennego (HPV) zwiększy uczestnictwo i jest opłacalne.

Metoda: wybór bazy badawczej

Selekcji dokonano losowo wśród kobiet w wieku od 29 do 63 lat, które nie miały zarejestrowanego cytologii w dwóch ostatnich rundach przesiewowych. Kobiety, które zostały wykluczone z zaproszenia z powodu całkowitej histerektomii i kobiety, które można było zidentyfikować jako imigrujące do regionu w tym okresie, zostały wykluczone przed randomizacją. 1 lipca 2008 r. 52362 kobiet spełniało pierwsze kryteria (przed wykluczeniami) określone w Rejestrze Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zachodniej Szwecji. 8800 wybranych kobiet zostanie włączonych i losowo przydzielonych do jednej z trzech grup z rozkładem 5:1:5

Metody: Grupa interwencyjna A: 4000 zrandomizowanych kobiet spełniających kryteria włączenia otrzymuje list informujący, że położna skontaktuje się z nimi telefonicznie, aby zaproponować im wykonanie wymazu. Mogą na tym etapie odmówić takiego kontaktu lub, jeśli chcą, zwrócić dane kontaktowe (numer telefonu). Tydzień później kobiety, które nie odmówiły, zostaną wezwane przez położną i umówione na pobranie wymazu. Nieprawidłowy wymaz będzie monitorowany ze skierowaniem do ginekologa zgodnie z normalną procedurą przesiewową.

Ramię B: 800 kobiet otrzyma ofertę samodzielnego pobierania próbek HPV (Aprovix, Uppsala, Szwecja). Pocztą tradycyjną kobieta może zamówić zestaw testowy i zwrócić go do laboratorium po pobraniu próbki. Próbki zostaną przetestowane za pomocą Hybrid Capture II pod kątem HPV wysokiego ryzyka. Wynik negatywny zostanie przekazany kobietom. Pozytywny wynik zostanie przesłany do poradni ginekologicznej odpowiedzialnej za opracowanie nieprawidłowych rozmazów cytologicznych w rejonie zamieszkania kobiety. Chora kobieta uzyska informacje z poradni oraz wizytę na kolposkopię i cytologię. Dalsze badania będą prowadzone jako rutynowe badania kliniczne. Do kobiet, które zamówiły zestaw i nie zwróciły żadnej próbki, zostaną wysłane przypomnienia. W celu oceny efektu przypomnienia podstawowego kobiety, które nie odpowiedziały na ofertę podstawową w ciągu 60 dni, otrzymają przypomnienie.

Ramię C (grupa kontrolna) 4000 kobiet stanowić będzie grupę kontrolną. Żadne konkretne działania nie zostaną podjęte w ramach badania poza rutyną w programie badań przesiewowych (coroczne pisemne przypomnienie, gdy rozmazy nie zostaną znalezione w bazie danych)

Metody: Gromadzenie danych Wszystkie dane dotyczące cytologii, kolposkopii z biopsjami i leczenia CIN są rutynowo rejestrowane w Zachodnioszwedzkim Rejestrze ds. Zapobiegania Rakowi Szyjki Macicy, a dane będą pobierane z tego rejestru. Dane dotyczące testów na HPV zostaną przesłane do tego rejestru z laboratorium Aprovix w Uppsali. Potrzebny czas ludzki i koszty materiałów i analiz dla różnych interwencji zostaną zarejestrowane jako podstawa ocen ekonomicznych zdrowia.

Główne wyniki: Częstotliwość badań (cytologia w ramieniu A i C oraz test HPV w ramieniu B). Częstotliwość dalszej oceny nieprawidłowych testów (wszystkie ramiona).

Wyniki drugorzędowe: (Ramię A w porównaniu z ramieniem C) Częstość nieprawidłowych rozmazów. Częstość leczonych CIN (CIN1, CIN2 i CIN3, pogrupowanych jako CIN niskiego stopnia (CIN1) i wysokiego stopnia (CIN2, CIN3, AIS i rak inwazyjny). Liczba nowotworów inwazyjnych i stadium FIGO. Koszt interwencji. Koszt na znaleziony CIN2+. Badanie ma moc znalezienia 30% różnicy w pierwotnym wyniku na podstawie oczekiwanego 20% wskaźnika uczestnictwa w grupie kontrolnej z 80% mocą na poziomie istotności 5% dla obu interwencji (A i B w porównaniu z C). Oczekiwany odsetek nieprawidłowych rozmazów wynoszący 7% wśród tych kobiet, u których nie odnotowano żadnego rozmazu przez 6 lub więcej lat, da 80% mocy do znalezienia 60% względnej różnicy w liczbie nieprawidłowych rozmazów (RR=1,6), gdy grupa interwencji A jest w porównaniu z grupą kontrolną w ramieniu C.

Wyniki analizy nieprawidłowych testów w ramieniu A będą uważane za reprezentatywne również dla ramienia B, biorąc pod uwagę ten sam poziom nieprawidłowości.

Koszt na uczestnika i na biopsję z CIN zostanie obliczony. Koszt jednego znalezionego i leczonego CIN wysokiego stopnia zostanie porównany z wartością referencyjną szacowaną na 3500 EUR (dane wstępne) na jeden CIN2+, który zostanie wyeliminowany.

Metody:Analiza statystyczna Wszystkie analizy będą oparte na intencji leczenia. Do porównania rozkładu zmiennych kategorycznych między grupami posłużą dokładne testy Pearsona Chi2 i Fischersa. Wariancje jednokierunkowe zostaną użyte do przetestowania różnic średnich między grupami dla zmiennych ciągłych. Skumulowane prawdopodobieństwo wyniku w funkcji czasu obserwacji zostanie obliczone za pomocą analizy Kaplana-Meiera. Wielokrotna regresja Coxa zostanie wykorzystana do określenia względnego ryzyka. Przez cały czas będą stosowane przedziały ufności 95%, a poziom istotności będzie obliczany dwustronnie jako 5%