Ensayo controlado aleatorizado para estudiar intervenciones para aumentar la participación en el programa de detección del cáncer de cuello uterino

Fondo

El cáncer de cuello uterino se considera hoy como una enfermedad que en gran medida es prevenible. En Suecia, el cribado citológico ha estado en curso desde los años 60 y esto ha convertido al cáncer de cuello uterino en una enfermedad rara. Se ha afirmado que varios métodos nuevos, pero costosos, como la prueba del VPH y la vacunación, reducen aún más la incidencia del cáncer, pero esto no se ha probado científicamente hasta el momento. Una auditoría reciente del programa de cribado sueco (Andrae 2008) encontró que el principal factor de riesgo de cáncer de cuello uterino en el contexto del programa era la falta de participación. Las mujeres que participan están bien protegidas contra el cáncer de cuello uterino.

Un estudio sueco que evaluó diferentes estrategias para aumentar la participación encontró que el contacto telefónico con los morosos era la intervención superior (Eaker 2004). Este estudio se realizó en una región de Suecia con menor cobertura (Sparén 2007) y menos énfasis en los esfuerzos para aumentar la participación. Un estudio de Kalmar, Suecia, con alta cobertura no encontró que un rendimiento extendido a las solicitudes de mujeres no participantes fuera rentable (Oscarsson 2007). Se ha recomendado la autoevaluación del VPH como un método eficaz y existe un kit comercialmente disponible (Stenvall 2007). El procedimiento se utiliza como rutina en el condado de Uppsala y se comercializa en otros condados.

Objetivo Estudiar dos posibles intervenciones para aumentar la participación

Diseño Ensayos controlados aleatorios de dos intervenciones y un brazo de control

Hipótesis

La intervención con a) contacto telefónico de apoyo, por parte de una partera, con mujeres que no tienen un frotis registrado para dos rondas de detección aumentará la participación, aumentará la captación de lesiones precancerosas (CIN2+) y es rentable. b) la autoevaluación del virus del papiloma oncogénico (VPH) aumentará la participación y es rentable.

Método: selección de la base de estudio

La selección se realizó al azar entre mujeres de 29 a 63 años que no tenían una prueba de Papanicolaou registrada en las dos rondas de selección recientes. Las mujeres que fueron excluidas de la invitación debido a una histerectomía total y las mujeres que pudieron identificarse como inmigrantes a la región durante el período fueron excluidas antes de la aleatorización. El 1 de julio de 2008 había 52362 mujeres que cumplían con los primeros criterios (antes de las exclusiones) identificados a través del Registro para la prevención del cáncer de cuello uterino en el oeste de Suecia. Se incluirán 8800 mujeres seleccionadas y se asignarán al azar a uno de los tres brazos con la distribución 5:1:5

Métodos: Grupo de intervención A: 4000 mujeres asignadas al azar que cumplen los criterios de inclusión reciben una carta en la que se les informa que una matrona se comunicará con ellas por teléfono para ofrecerles una cita para hacerse un frotis. En ese momento, pueden rechazar dicho contacto o, si lo desean, devolver la información de contacto (número de teléfono). Una semana más tarde, una partera llamará a las mujeres que no hayan declinado y les ofrecerá una cita para tomar un frotis. El frotis anormal se seguirá con la derivación a un ginecólogo de acuerdo con la rutina normal de detección.

Brazo B: 800 mujeres recibirán una oferta de automuestreo de VPH (Aprovix, Uppsala, Suecia). Por correo regular, la mujer puede solicitar un kit de prueba y devolverlo al laboratorio después de la toma de muestras. Las muestras se analizarán con Hybrid Capture II para VPH de alto riesgo. Un resultado negativo será comunicado a las mujeres. Un resultado positivo será enviado a la clínica ginecológica responsable del estudio de frotis de detección citológica anormal en el área donde vive la mujer. La mujer afectada obtendrá información de la clínica y una cita para colposcopia y citología. La investigación adicional se llevará a cabo como rutina clínica. Se enviarán recordatorios a las mujeres que ordenaron el kit y no devolvieron ninguna muestra. Para evaluar el efecto de un recordatorio principal, las mujeres que no hayan respondido a la oferta principal dentro de los 60 días recibirán un recordatorio.

Brazo C (controles) 4000 mujeres serán controles. No se tomará ninguna acción específica dentro del estudio fuera de la rutina en el programa de detección (recordatorio escrito anual cuando no se encuentran frotis en la base de datos)

Métodos: Recolección de datos Todos los datos sobre citología, colposcopía con biopsias y tratamiento para CIN se registran como rutina en el Registro de Suecia Occidental para la Prevención del Cáncer Cervical y los datos se extraerán de ese registro. Los datos sobre las pruebas de VPH se transferirán a este registro desde el laboratorio Aprovix en Uppsala. El tiempo de trabajo necesario y los costos de material y análisis para las diferentes intervenciones se registrarán como base para las evaluaciones económicas de la salud.

Resultados primarios: frecuencia de las pruebas (citología en el brazo A y C y prueba de VPH en el brazo B). Frecuencia de evaluación adicional de pruebas anormales (todos los brazos).

Resultados secundarios: (Brazo A versus brazo C) Frecuencia de frotis anormales. Frecuencia de CIN tratada (CIN1, CIN2 y CIN3, agrupadas en bajo grado (CIN1) y alto grado (CIN2, CIN3, AIS y cáncer invasivo). Número de cánceres invasivos y estadio FIGO. Coste de las intervenciones. Costo por CIN2+ encontrado. El estudio tiene el poder estadístico para encontrar una diferencia del 30 % en el resultado primario basado en una tasa de participación esperada del 20 % en el grupo de control con un poder del 80 % a un nivel de significación del 5 % para ambas intervenciones (A y B en comparación con C). Una tasa esperada de frotis anormales del 7 % entre estas mujeres sin frotis registrados durante 6 años o más dará una potencia del 80 % para encontrar una diferencia relativa del 60 % en el número de frotis anormales (RR=1,6) cuando el brazo de intervención A está en comparación con los controles en el brazo C.

Los resultados del análisis de pruebas anormales en el brazo A también se considerarán representativos del brazo B, dado el mismo nivel de anomalía.

Se calculará el costo por participante y por biopsia con NIC encontrada. El coste por NIC de alto grado encontrada y tratada se comparará con una referencia estimada de 3500 € (cifra preliminar) por NIC2+ que se erradique.

Métodos:Análisis estadístico Todos los análisis se basarán en la intención de tratar. Se utilizará la prueba exacta de Pearson Chi2 y Fischers para comparar la distribución de variables categóricas entre los grupos. Las varianzas unidireccionales se utilizarán para probar las diferencias de medias entre grupos para variables continuas. La probabilidad acumulada de resultado frente al tiempo de seguimiento se calculará con el análisis de Kaplan-Meier. Se utilizará la regresión múltiple de Cox para determinar los riesgos relativos. Se utilizarán intervalos de confianza del 95 % en todo momento y el nivel de significancia se calculará de dos colas como 5 %