Ensaio controlado randomizado para estudar intervenções para aumentar a participação no programa de rastreamento de câncer cervical

Fundo

O câncer do colo do útero hoje é considerado uma doença que, em grande parte, é evitável. Na Suécia, a triagem citológica está em andamento desde os anos 60 e isso tornou o câncer cervical uma doença rara. Vários métodos novos, mas caros, como teste de HPV e vacinação, foram reivindicados para reduzir ainda mais a incidência de câncer, mas isso não foi cientificamente comprovado até agora. Uma auditoria recente do programa de triagem sueco (Andrae 2008) constatou que o principal fator de risco para o câncer cervical no contexto do programa era a não participação. As mulheres que participam estão bem protegidas contra o câncer cervical.

Um estudo sueco avaliando diferentes estratégias para aumentar a participação descobriu que o contato telefônico com os inadimplentes é a intervenção superior (Eaker 2004). Este estudo foi realizado em uma região da Suécia com menor cobertura (Sparén 2007) e menos ênfase nos esforços para aumentar a participação. Um estudo de Kalmar, Suécia, com alta cobertura não encontrou um rendimento estendido para pedidos de mulheres não participantes para ser rentável (Oscarsson 2007). O autoteste para HPV tem sido defendido como um método eficaz e há um kit disponível comercialmente (Stenvall 2007). O procedimento é usado como rotina no condado de Uppsala e comercializado em outros condados.

Objetivo Estudar duas possíveis intervenções para aumentar a participação

Projeto Ensaios controlados randomizados de duas intervenções e um braço de controle

Hipótese

A intervenção com a) contato telefônico de apoio, por uma parteira, com mulheres que não têm um esfregaço registrado para duas rodadas de triagem aumentará a participação, aumentará a captação de lesões pré-cancerosas (CIN2+) e é custo-efetiva. b) o autoteste para papilomavírus oncogênico (HPV) aumentará a participação e é custo-efetivo.

Método: seleção da base de estudo

A seleção foi feita aleatoriamente entre mulheres de 29 a 63 anos que não tiveram um exame de Papanicolaou registrado nas duas últimas rodadas de triagem. As mulheres que foram excluídas do convite devido à histerectomia total e as mulheres que poderiam ser identificadas como tendo imigrado para a região no período foram excluídas antes da randomização. Em 1º de julho de 2008, havia 52.362 mulheres que preenchiam os primeiros critérios (antes das exclusões) identificados por meio do Registro de Prevenção do Câncer Cervical na Suécia Ocidental. 8.800 mulheres selecionadas serão incluídas e randomizadas para um dos três braços com a distribuição 5:1:5

Métodos: Grupo de intervenção A: 4.000 mulheres randomizadas que atendem aos critérios de inclusão recebem uma carta informando que serão contatadas por uma parteira por telefone, para marcar uma consulta para fazer um esfregaço. Eles podem, nessa fase, recusar tal contato ou, se desejar, retornar as informações de contato (número de telefone). Uma semana depois, as mulheres que não recusaram serão chamadas por uma parteira e marcadas para fazer um esfregaço. O esfregaço anormal será acompanhado com encaminhamento a um ginecologista de acordo com a rotina de triagem normal.

Grupo B: 800 mulheres receberão uma oferta de auto-amostragem de HPV (Aprovix, Uppsala, Suécia). Por correio normal, a mulher pode solicitar um kit de teste e devolvê-lo ao laboratório após a amostragem. As amostras serão testadas com Hybrid Capture II para HPV de alto risco. Um resultado negativo será comunicado às mulheres. Um resultado positivo será enviado para a clínica ginecológica responsável pela investigação de esfregaços citológicos anormais na área onde a mulher mora. A mulher afligida receberá informações da clínica e uma consulta para colposcopia e citologia. Uma investigação mais aprofundada será realizada como rotina clínica. Lembretes serão enviados às mulheres que solicitaram o kit e não devolveram nenhuma amostra. Para avaliar o efeito de um lembrete primário, as mulheres que não responderam à oferta primária em 60 dias receberão um lembrete.

Braço C (controles) 4000 mulheres serão controles. Nenhuma ação específica será tomada dentro do estudo fora da rotina do programa de triagem (lembrete anual por escrito quando esfregaços não forem encontrados no banco de dados)

Métodos: Coleta de dados Todos os dados sobre citologia, colposcopia com biópsias e tratamento para NIC são registrados como rotina no Registro Ocidental da Suécia para Prevenção do Câncer Cervical e os dados serão extraídos desse registro. Os dados sobre o teste de HPV serão transferidos para este registro do laboratório Aprovix em Uppsala. O tempo de trabalho necessário e os custos de material e análises para as diferentes intervenções serão registrados como base para avaliações econômicas de saúde.

Desfechos primários: Frequência de testes (citologia no braço A e C e teste de HPV no braço B). Frequência de avaliação adicional de testes anormais (todos os braços).

Resultados secundários: (Braço A vs braço C) Frequência de esfregaços anormais. Frequência de NIC tratada, (CIN1, CIN2 e CIN3, agrupada em baixo grau (CIN1) e alto grau (CIN2, CIN3, AIS e câncer invasivo). Número de cânceres invasivos e estádio FIGO. Custo das intervenções. Custo por CIN2+ encontrado. O estudo tem poder para encontrar uma diferença de 30% no resultado primário com base em uma taxa de participação esperada de 20% no grupo de controle com poder de 80% a um nível de significância de 5% para ambas as intervenções (A e B em comparação com C). Uma taxa esperada de esfregaços anormais de 7% entre essas mulheres sem esfregaço registrado por 6 anos ou mais dará um poder de 80% para encontrar uma diferença relativa de 60% no número de esfregaços anormais (RR = 1,6) quando o braço de intervenção A for em comparação com os controles no braço C.

Os resultados da avaliação de testes anormais no braço A também serão considerados representativos para o braço B, dado o mesmo nível de anormalidade.

Será calculado o custo por participante e por biópsia com NIC encontrada. O custo por NIC de alto grau encontrada e tratada será comparado com uma referência estimada de € 3.500 (valor preliminar) por NIC2+ erradicada.

Métodos:Análise estatística Todas as análises serão baseadas na intenção de tratar. Os testes Chi2 de Pearson e exato de Fischers serão utilizados para comparar a distribuição das variáveis ​​categóricas entre os grupos. Variâncias unidirecionais serão usadas para testar diferenças de médias entre grupos para variáveis ​​contínuas. A probabilidade acumulada de resultado versus tempo de acompanhamento será calculada com a análise de Kaplan-Meier. A regressão múltipla de Cox será usada para determinar os riscos relativos. Intervalos de confiança de 95% serão usados ​​e o nível de significância será calculado bilateralmente como 5%