Essai contrôlé randomisé pour étudier les interventions visant à accroître la participation au programme de dépistage du cancer du col de l'utérus

Arrière-plan

Le cancer du col de l'utérus est aujourd'hui considéré comme une maladie évitable dans une très large mesure. En Suède, le dépistage cytologique est en cours depuis les années 60 et cela a fait du cancer du col de l'utérus une maladie rare. Plusieurs méthodes nouvelles, mais coûteuses, telles que le test HPV et la vaccination, ont été revendiquées pour réduire davantage l'incidence du cancer, mais cela n'a pas été prouvé scientifiquement jusqu'à présent. Un récent audit du programme suédois de dépistage (Andrae 2008) a révélé que le principal facteur de risque de cancer du col de l'utérus dans le cadre du programme était la non-participation. Les femmes qui participent sont bien protégées contre le cancer du col de l'utérus.

Une étude suédoise évaluant différentes stratégies pour augmenter la participation a trouvé que le contact téléphonique avec les défaillants était l'intervention la plus efficace (Eaker 2004). Cette étude a été réalisée dans une région de la Suède avec une couverture plus faible (Sparén 2007) et moins d'accent sur les efforts pour augmenter la participation. Une étude de Kalmar, en Suède, avec une couverture élevée, n'a pas trouvé qu'un rendement étendu aux demandes des femmes non participantes était rentable (Oscarsson 2007). L'autotest pour le VPH a été préconisé comme une méthode efficace et il existe un kit disponible dans le commerce (Stenvall 2007). La procédure est utilisée comme routine dans le comté d'Uppsala et commercialisée dans d'autres comtés.

Objectif Étudier deux interventions possibles pour accroître la participation

Conception Essais contrôlés randomisés de deux interventions et d'un bras témoin

Hypothèse

L'intervention avec a) un contact téléphonique de soutien, par une sage-femme, avec des femmes qui n'ont pas de frottis enregistré pour deux cycles de dépistage augmentera la participation, augmentera la prise de lésions précancéreuses (CIN2+) et est rentable. b) l'autotest pour le papillomavirus oncogène (VPH) augmentera la participation et est rentable.

Méthode : sélection de la base d'étude

La sélection a été effectuée au hasard parmi les femmes âgées de 29 à 63 ans qui n'avaient pas de frottis de Pap enregistré au cours des deux derniers cycles de dépistage. Les femmes qui ont été exclues de l'invitation en raison d'une hystérectomie totale et les femmes qui ont pu être identifiées comme ayant immigré dans la région au cours de la période ont été exclues avant la randomisation. Au 1er juillet 2008, 52 362 femmes remplissaient les premiers critères (avant les exclusions) identifiés par le registre pour la prévention du cancer du col de l'utérus dans l'ouest de la Suède. 8800 femmes sélectionnées seront incluses et randomisées dans l'un des trois bras avec la distribution 5:1:5

Méthodes : Bras d'intervention A : 4000 femmes randomisées remplissant les critères d'inclusion reçoivent un courrier les informant qu'elles seront contactées par téléphone par une sage-femme, pour se voir proposer un rendez-vous pour faire un frottis. Ils peuvent à ce stade refuser ce contact ou, s'ils le souhaitent, retourner leurs coordonnées (numéro de téléphone). Une semaine plus tard, les femmes qui n'ont pas refusé seront appelées par une sage-femme et proposeront un rendez-vous pour faire un frottis. Un frottis anormal sera suivi avec référence à un gynécologue conformément à la routine de dépistage normale.

Bras B : 800 femmes recevront une offre d'auto-prélèvement HPV (Aprovix, Uppsala, Suède). Par courrier ordinaire, la femme peut commander un kit de test et le retourner au laboratoire après le prélèvement. Les échantillons seront testés avec Hybrid Capture II pour le HPV à haut risque. Un résultat négatif sera communiqué aux femmes. Un résultat positif sera envoyé à la clinique gynécologique responsable du bilan des frottis de dépistage cytologique anormaux dans la région où vit la femme. La femme atteinte obtiendra des informations de la clinique et un rendez-vous pour une colposcopie et une cytologie. Une enquête plus approfondie sera menée en routine clinique. Des rappels seront envoyés aux femmes qui ont commandé le kit et qui n'ont retourné aucun échantillon. Afin d'évaluer l'effet d'un premier rappel, les femmes qui n'ont pas répondu à l'offre principale dans les 60 jours recevront un rappel.

Bras C (témoins) 4000 femmes seront témoins. Aucune mesure spécifique ne sera prise dans le cadre de l'étude en dehors de la routine du programme de dépistage (rappel écrit annuel lorsque les frottis ne sont pas trouvés dans la base de données)

Méthodes : Collecte de données Toutes les données sur la cytologie, la colposcopie avec biopsies et le traitement des CIN sont enregistrées en routine dans le registre de l'ouest de la Suède pour la prévention du cancer du col de l'utérus et les données seront extraites de ce registre. Les données sur le test HPV seront transférées vers ce registre depuis le laboratoire Aprovix à Uppsala. Le temps de travail nécessaire et les coûts du matériel et des analyses pour les différentes interventions seront enregistrés comme base pour les évaluations économiques de la santé.

Principaux critères de jugement : fréquence des tests (cytologie dans les bras A et C et test HPV dans le bras B). Fréquence d'évaluation complémentaire des tests anormaux (tous bras).

Critères de jugement secondaires : (Bras A vs bras C) Fréquence des frottis anormaux. Fréquence des CIN traités (CIN1, CIN2 et CIN3, regroupés en bas grade (CIN1) et haut grade (CIN2, CIN3, AIS et cancer invasif). Nombre de cancers invasifs et stade FIGO. Coût des interventions. Coût par CIN2+ trouvé. L'étude est conçue pour trouver une différence de 30 % dans le résultat principal sur la base d'un taux de participation attendu de 20 % dans le groupe témoin avec une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 % pour les deux interventions (A et B par rapport à C). Un taux attendu de frottis anormaux de 7 % parmi ces femmes sans frottis enregistré depuis 6 ans ou plus donnera une puissance de 80 % pour trouver une différence relative de 60 % dans le nombre de frottis anormaux (RR = 1,6) lorsque le bras d'intervention A est par rapport aux témoins du bras C.

Les résultats du bilan des tests anormaux dans le bras A seront également considérés comme représentatifs pour le bras B, étant donné le même niveau d'anomalie.

Le coût par participant et par biopsie avec CIN trouvé sera calculé. Le coût par CIN de haut grade détecté et traité sera comparé à une référence estimée à 3500 € (chiffre préliminaire) par CIN2+ éradiquée.

Méthodes : Analyse statistique Toutes les analyses seront basées sur l'intention de traiter. Le Chi2 de Pearson et le test exact de Fischers seront utilisés pour comparer la distribution des variables catégorielles entre les groupes. Les variances unidirectionnelles seront utilisées pour tester les différences de moyennes entre les groupes pour les variables continues. La probabilité cumulée du résultat par rapport au temps de suivi sera calculée avec l'analyse de Kaplan-Meier. La régression multiple de Cox sera utilisée pour déterminer les risques relatifs. Des intervalles de confiance de 95 % seront utilisés tout au long et le niveau de signification sera calculé bilatéralement à 5 %.