Randomizovaná kontrolovaná studie ke studijním intervencím ke zvýšení účasti v programu screeningu rakoviny děložního čípku

Pozadí

Rakovina děložního čípku je dnes považována za onemocnění, kterému lze do značné míry předcházet. Ve Švédsku probíhá cytologický screening od 60. let a díky tomu se rakovina děložního čípku stala vzácným onemocněním. O několika nových, ale nákladných metodách, jako je testování na HPV a očkování, se tvrdí, že dále snižují výskyt rakoviny, ale dosud to nebylo vědecky prokázáno. Nedávný audit švédského screeningového programu (Andrae 2008) zjistil, že hlavním rizikovým faktorem pro rakovinu děložního čípku v kontextu programu byla neúčast. Ženy, které se účastní, jsou dobře chráněny před rakovinou děložního čípku.

Švédská studie hodnotící různé strategie ke zvýšení účasti zjistila, že telefonický kontakt s neplatiči je lepší intervencí (Eaker 2004). Tato studie byla provedena v regionu Švédska s nižším pokrytím (Sparén 2007) a menším důrazem na snahu o zvýšení účasti. Studie z Kalmaru ve Švédsku s vysokým pokrytím nezjistila, že by žádostí nezúčastněných žen byla nákladově efektivní v rozšířeném výnosu (Oscarsson 2007). Samotestování na HPV bylo obhajováno jako účinná metoda a existuje komerčně dostupná sada (Stenvall 2007). Postup se používá jako rutina v okrese Uppsala a prodává se do jiných okresů.

Cíl Prostudovat dvě možné intervence ke zvýšení participace

Design Randomizované kontrolované studie dvou intervencí a kontrolní větve

Hypotéza

Intervence s a) podpůrným telefonickým kontaktem porodní asistentky u žen, které nemají stěr zaregistrovaný ve dvou kolech screeningu, zvýší účast, zvýší záchyt prekancerózních lézí (CIN2+) a je nákladově efektivní. b) samotestování na onkogenní papilomavirus (HPV) zvýší účast a je nákladově efektivní.

Metoda: výběr studijní základny

Výběr byl proveden náhodně mezi ženami ve věku 29 - 63 let, které neměly v posledních dvou kolech screeningu zaregistrovaný pap-stěr. Ženy, které byly vyloučeny z pozvání z důvodu totální hysterektomie, a ženy, u kterých bylo možné identifikovat, že se do regionu přistěhovaly v daném období, byly před randomizací vyloučeny. K 1. červenci 2008 bylo 52 362 žen, které splnily první kritéria (před vyloučením) identifikovaná prostřednictvím Registru prevence rakoviny děložního čípku v západním Švédsku. 8800 vybraných žen bude zahrnuto a randomizováno do jedné ze tří ramen s rozložením 5:1:5

Metody: Intervenční rameno A: 4000 randomizovaných žen, které splňují kritéria pro zařazení, obdrží dopis s informací, že budou telefonicky kontaktovány porodní asistentkou a bude jim nabídnuta schůzka s odběrem stěru. V této fázi mohou takový kontakt odmítnout nebo pokud si to přejí, vrátit kontaktní údaje (telefonní číslo). O týden později ženám, které neodmítly, zavolá porodní asistentka a nabídne jim termín odběru stěru. Abnormální stěr bude sledován odesláním ke gynekologovi v souladu s běžnou rutinou screeningu.

Rameno B: 800 ženám bude zaslána nabídka vlastního odběru HPV (Aprovix, Uppsala, Švédsko). Běžnou poštou si žena může objednat testovací sadu a po odběru ji vrátit do laboratoře. Vzorky budou testovány pomocí Hybrid Capture II na vysoce rizikové HPV. Negativní výsledek bude sdělen ženám. Pozitivní výsledek bude zaslán na gynekologickou ambulanci zodpovědnou za zpracování abnormálních cytologických screeningových stěrů v oblasti, kde žena žije. Postižená žena dostane informace na klinice a objednání na kolposkopii a cytologii. Další vyšetření bude prováděno jako klinická rutina. Ženám, které si objednaly sadu a nevrátily žádný vzorek, budou zaslány upomínky. Aby bylo možné vyhodnotit účinek primární upomínky, ženy, které nereagovaly na primární nabídku do 60 dnů, obdrží upomínku.

Rameno C (kontroly) 4000 žen bude kontrolami. V rámci studie nebudou přijata žádná konkrétní opatření mimo rutinu v rámci screeningového programu (každoroční písemné připomenutí, když se stěry nenajdou v databázi)

Metody: Sběr dat Všechna data o cytologii, kolposkopii s biopsiemi a léčbě CIN jsou rutinně registrována v Západošvédském registru pro prevenci rakoviny děložního čípku a data budou extrahována z tohoto registru. Údaje o testování HPV budou do tohoto registru přeneseny z laboratoře Aprovix v Uppsale. Potřebný lidský čas a náklady na materiál a analýzy pro různé intervence budou evidovány jako základ pro zdravotně ekonomické hodnocení.

Primární výsledky: Frekvence testování (cytologie v rameni A a C a HPV-test v rameni B). Četnost dalšího hodnocení abnormálních testů (všechny paže).

Sekundární výsledky: (rameno A vs. rameno C) Frekvence abnormálních stěrů. Frekvence léčených CIN (CIN1, CIN2 a CIN3, seskupené jako nízký stupeň (CIN1) a vysoký stupeň (CIN2, CIN3, AIS a invazivní rakovina). Počet invazivních rakovin a FIGO stadion. Náklady na zásahy. Zjištěná cena za CIN2+. Cílem studie je najít 30% rozdíl v primárním výsledku na základě očekávané 20% míry účasti v kontrolní skupině s 80% silou na hladině významnosti 5% pro obě intervence (A a B ve srovnání s C). Očekávaná míra abnormálních stěrů 7 % u těchto žen, u nichž nebyl žádný stěr zaznamenán 6 nebo více let, poskytne 80% sílu k nalezení 60% relativního rozdílu v počtu abnormálních stěrů (RR=1,6), když je intervenční rameno A ve srovnání s kontrolami v rameni C.

Výsledky ze zpracování abnormálních testů v rameni A budou považovány za reprezentativní také pro rameno B, za předpokladu stejné úrovně abnormality.

Budou vypočítány náklady na účastníka a na biopsii s nalezeným CIN. Náklady na nalezené a ošetřené CIN vysoké kvality budou porovnány s referenční hodnotou 3 500 EUR (předběžná hodnota) na CIN2+, které je vymýceno.

Metody: Statistická analýza Všechny analýzy budou založeny na záměru léčit. K porovnání distribuce kategoriálních proměnných mezi skupinami bude použit Pearsonův Chi2 a Fischerův exaktní test. Jednosměrné rozptyly budou použity k testování rozdílů průměrů mezi skupinami pro spojité proměnné. Kumulovaná pravděpodobnost výsledku vs. doba sledování bude vypočítána pomocí Kaplan-Meierovy analýzy. K určení relativních rizik bude použita vícenásobná Coxova regrese. Budou použity 95% intervaly spolehlivosti a hladina významnosti bude vypočítána oboustranně jako 5%