全身性外陰痛患者における間質性膀胱炎に対する膀胱内治療の試み (VV/IC)

全身性外陰痛患者における間質性膀胱炎に対する膀胱内療法の試み

バックグラウンド：

間質性膀胱炎 (IC) は、泌尿器科の疼痛症候群です。 IC の典型的な症状は、感染症やその他の明白な原因がない場合の頻度、切迫感、および痛み (排尿障害) です。 IC は、内臓痛症候群とも呼ばれています。 近年、子宮内膜症、性交痛、外陰痛などの婦人科的疼痛の初期症状を持つ女性で、あまり一般的ではない IC の症状が報告されています 1。 この研究のこの目的は、外陰痛とICの関係をさらに特徴付け、ICの初期治療の簡単なコースが全身性外陰痛（GV）の症状を緩和できるかどうかを確認することです。

1980 年代半ばに NIDDK 会議で合意された IC の診断基準は、研究目的で開発されました。 これらの基準では、全身麻酔下の手術室で水圧拡張を伴う膀胱鏡検査が必要です。 その有用性を制限する診断のための複数の除外基準もあります。 最終結果として、IC2 の診断に NIDDK 基準を使用すると、IC の症例の最大 60% を見逃す可能性があります。 これらの制限のため、現在、膀胱鏡検査が診断に使用されることはあまりありません。

近年、IC の診断のための代替検査として、カリウム感受性検査 (PST) と「麻酔チャレンジ」が開発されました。 これらの新しい診断技術は、浸潤を伴う膀胱鏡検査よりも侵襲性が低く、痛みも少なく、現在では診断にかなり受け入れられています。

私の同僚と私は、最初に、PST によって診断された IC であると指摘された外陰痛患者のグループについて報告しました 1,3。 この最初のデータ収集は、尿路症状のスクリーニングと PST を使用した IC の検査を受けた骨盤痛患者の大規模なグループの研究の一部でした。 先月、PST3 を使用して IC の検査を受けた GV を呈する一連の患者のみを報告しました。 この最新のレポートでは、GV 患者の 102/122 (84%) が陽性の PST であることがわかりました。 これらのデータは、外陰痛の患者の多くが膀胱由来の痛みを持っている可能性があることを示唆しています。

2008 年、Welk と Teichman は、性交痛の治療のために膀胱に注入されたアルカリ化ヘパリン - リドカイン溶液 (膀胱内治療) で治療された IC 患者のグループについて報告しました。症状改善の患者客観的評価スケールで50％を超える。 このレポートは、IC の簡単な治療コースで症状が大幅に緩和されることを示しています。

ヘパリン-リドカイン-重炭酸塩溶液を使用した IC の膀胱内治療は、IC と診断された多くの患者にとって一般的な第一選択治療となっています。 その使用は、IC5 と新たに診断された患者のケアのためのアルゴリズムの一部として報告されています。 これは通常、IC のマルチモーダル治療と組み合わせて使用​​されますが、Welk & Teichman の論文が示すように、単独で使用して印象的な初期結果を得ることができます。

異なる点滴療法の直接比較は報告されていません。 ほとんどの点滴療法にはヘパリンが含まれています。 ヘパリンは、膀胱の正常なグリカソアミノグリカン (GAG) 粘膜バリアの構成要素です。 IC患者では、特にヘパリンの存在に関して、この粘膜バリアに欠陥があると考えられています。 ヘパリンは、膀胱の粘膜バリアを「再構築」すると考えられています。 多くの膀胱点滴療法には、リドカインなどの麻酔薬も含まれています。 麻酔薬は、脱感作を通じて膀胱内および膀胱周辺の神経を直接治療すると考えられています。 重炭酸ナトリウムは溶液をアルカリ化する働きをし、吸収や直接処理を助けると理論化されています。 最後に、一部の患者は濃縮 3 成分フォーミュラで数分間最初の灼熱感があり、少量の滅菌水がこれを防ぐのに役立つことを発見しました. したがって、すべての膀胱点滴に滅菌水を追加します。

多くの場合、外陰痛の患者は膀胱からの痛みを伴うと考えられます。 volovodynia と IC の関係を定義するための次の論理的なステップは、診断後に GV 患者に IC の膀胱内治療の短期コースを提供し、症状の緩和を観察することです。 研究目的での麻酔チャレンジの使用をサポートするのに十分な公開データがまだないと考えているため、診断のためにカリウム感受性検査を実施する予定です。 また、PST は、外陰痛のある患者が膀胱と外陰部の関係をよりよく理解するのに役立つと考えています。 さらに、一部のレポートで説明されているように、PST が大きな不快感を引き起こすことはないと確信しています。 私たちはこれを進め、この申請書に記載されているように調査結果を報告する予定です。 このパイロット スタディでこの集団の有意な症状緩和が実証された場合は、プラセボ対照無作為化治療試験が指示されます。 さらに、私たちの仮説が正しい場合、現在ICに使用されているいくつかの治療法をGV患者に使用するために検討することができます. これにより、文字通り GV 患者の治療への新しい扉が開かれると信じています。

目的：

PSTによって検出されたGV患者のパイロットグループにおけるICの発生率を報告する予定です。 また、いくつかの検証済みの測定ツールを使用して、IC の初期膀胱内療法の 6 週間コース中およびコース後に PST 陽性患者で得​​られた症状緩和の程度を報告する予定です。

方法:

患者、治験実施施設、IRB この治験には 30 ～ 60 人の患者を登録する予定です。 この研究は、患者が 2 つの施設に登録されているマルチサイト研究として完了することを望んでいます。 両機関で IRB の承認を取得する予定です。 入学時期は2010年1月から12月までの約1年間。

全身性外陰痛の定義 このレポートの目的のために、2003 年の ISSVD 会議で合意された外陰痛の定義を使用する予定です。関連する感染性、炎症性、または腫瘍性の所見がないこと、およびあらゆる種類の特定の臨床的に識別可能な障害（すなわち、特発性）がないこと。 一般的に誘発されない、誘発された、またはその両方であり、外陰部の大部分を含む（局所化されていない）灼熱痛として特徴付けられる疼痛を有する患者には、登録が提供されます。 痛みは一定または断続的です。 断続的な症状は 2003 ISSVD 基準の一部ではありませんが、断続的な症状は IC の「フレア」を表している可能性があると考えているため、断続的な症状を持つ患者を登録する予定です。 さらに、断続的な症状を持つ患者は、以前は認識されていなかった外陰痛を持っている可能性があります。

包含基準 18 歳以上の女性を GV で登録し、尿感染の検査が陰性であり、必要に応じてクラミジアと淋病の培養が陰性であり、必要に応じて酵母感染または細菌性膣炎のスクリーニングまたは培養が陰性である女性を登録する予定です。 患者の症状には、膣分泌物がないか、最小限である必要があり、患者は、少なくとも 3/10 の外陰部痛の視覚的アナログ スコアが最小である必要があります。

除外基準慢性麻薬性鎮痛薬を使用している場合、または限局性外陰痛がある場合は、患者を登録から除外します。 （外陰部痛の局所化は膀胱起源である可能性は低いと考えています。）

症状の評価 患者の手術歴および病歴を調べて記録します。 過敏性腸症候群、線維筋痛症、子宮内膜症、慢性頭痛、片頭痛、過アレルギー性疾患または自己免疫疾患を含む他の疼痛症候群の症状または診断に関する具体的なアンケートに記入します。 他のいくつかの標準化された質問票も管理されます: 1) 痛み-緊急-頻度または「PUF」質問票、2) O'Leary-Sant 症状指数、3) 短い - 尿の生活の質調査、4) ビジュアル アナログ ペイン スケール、および、 5) 2 日間の膀胱日記。 患者は、24 時間に 9 回以上排尿するか、排尿プロセスに関連する切迫感または痛みがある場合に、尿路症状が陽性であると見なされます。 3 回目、6 回目、9 回目の治療後、および最後の治療から 3 ～ 4 週間後に、アンケートを再実施します。 症状の緩和がすぐに起こる可能性があると考えているため、治療中に複数回データポイントを収集する予定です. これは、その後の研究を計画する際に知っておくと役立ちます。

カリウム試験 PST は、以前に報告されたように、患者が 2 つの溶液の正体を知らされていない状態で実施されます。 すべての患者とコントロールは、テスト手順の前に同じ情報を受け取ります: 2 つの別々の未確認の溶液が膀胱に注入され、反応を評価するように求められます。 簡単に言えば、40 ml の水を患者の膀胱に 5 分間注入し、切迫感や痛みの反応を 0 ～ 5 のスケールで評価します (図 1A)。 次いで、水を除去し、40mlのカリウム溶液(100mLの水に40mEqのKCl)を滴下し、反応を同様に等級付けする。 両方の溶液が注入されて除去された後、患者は、一方の溶液が他方よりも緊急性や痛みを引き起こしたかどうかを尋ねられます. ソリューション間の違いは、軽度、中程度、または重度に分類されます。

次の基準の両方が満たされる場合、PST は陽性であると見なされます。解決策 2 に対する患者の切迫度または痛みのグレードが少なくとも 0 より 2 ポイント高く、患者がより多くの症状を引き起こす解決策として解決策 2 を識別した場合。 検査結果が陽性の患者のパーセンテージで結果を報告します。

どちらのソリューションも切迫感や痛みの症状を伴わない場合、PST は陰性と見なされます。

患者が両方のソリューションに関連する緊急性または痛みを報告した場合、テストは不確定になる可能性があります。 多くの IC 患者は、容量と溶質の両方に敏感であり、両方の溶液に反応する場合、これは膀胱由来の痛みを示唆しています。 解決策 2 (カリウム) がより症状を誘発しない限り、このような結果は不確定と評価します。その後、テストを陽性と評価します。 不確定な検査を受けた患者の数が報告されます。

膀胱点滴:

PSTが陽性の患者は、研究の治療段階を継続する資格があります。

これらの患者には、約6週間にわたって9回の膀胱点滴が行われます。 膀胱点滴に使用される溶液には、ヘパリン 40,000 単位、リドカイン 4% - 5 ml (総用量 200 mg)、重炭酸ナトリウム 8.4 % - 3 ml、滅菌水 - 5 ml が含まれます。 これが当院の現在の標準的な膀胱内注入療法です。 PST が陽性の患者の場合、最初の膀胱点滴は PST の直後に行われます。

研究費:

過去 5 ～ 7 年間、外陰痛患者の IC の診断と治療を標準的な患者ケアの一部として取り入れてきました。 したがって、これを定期的なケアとして継続し、評価および管理サービス、ならびに膀胱点滴および PST について患者の保険に請求する予定です。 私たちの他の潜在的な研究サイトも同様に進みます。 私たちは、研究コーディネーターの適用範囲の直接費用のみと、この研究に関する彼らの仕事に対する仲間の奨学金の支援について、National Vulvodynia Association の支援を求めています。 これらの直接費用は次のとおりです。 研究コーディネーター - 週 10 時間、50 週間 @ 時間あたり 37.60 (福利厚生を含む) = $18,800.00 プラス仲間の奨学金サポート - 週 5 時間、50 週間 @ 時間あたり 32.45 (福利厚生を含む) = 8,112.50 ドル。 資金調達の合計要求額は 26,912.50 ドルです。

通常、私たちの機関で研究目的で取得されたすべての資金には、25 ～ 30% のオーバーヘッド「税金」が課せられます。 当社の臨床研究開発担当ディレクターは、受け取った NVA 資金は、機関費ではなく、直接研究費に適用されることを確認しました。 これの確認は、別のカバーの下で書面で入手できます。

将来のアプリケーション:

このパイロット研究が GV 患者の有意な症状緩和を示した場合、治療のプラセボ対照無作為化試験が指示されます。 このプロジェクトが、NIDDK などの機関からの研究助成金申請の基礎となり、このトピックをさらに探求することを願っています。

参考文献

1. 著者は削除されました。 Am J Obstet Gynecol 2002;187:1395-400
2. Evans、R.、Sant、G.間質性膀胱炎の認識と有病率の概念の変化 間質性膀胱炎の現在の診断：進化するパラダイム。 Urol 2007;69, Suppl,
3. 著者は削除されました。 膀胱内カリウム感受性によって検出される間質性膀胱炎の婦人科症状。 Obstet Gynecol。 2001;98:127-132。
4. 著者は削除されました。 膀胱カリウム感受性によって検出された外陰痛患者における間質性膀胱炎の有病率。 Jセックスメッド。 2009 年 10 月。 XX: XX 、
5. Welk BK、Teichman JM。 膀胱内リドカイン、重炭酸塩、およびヘパリンで治療された間質性膀胱炎患者における性交困難反応。 泌尿器科。 2008 年 1 月;71(1):67-70.
6. 著者は削除されました。 間質性膀胱炎または膀胱由来の慢性骨盤痛を有する患者の管理：コンセンサスレポート。 Curr Med Res Opin。 2005 年 4 月;21(4):509-16。
7. バックマン GA;ローゼン R;アーノルドLD;バード I;ローズGG;ライブラム SR;エイビス N SO. 慢性外陰部およびその他の婦人科の痛み: 自己申告調査における有病率と特徴。 Ｊ Ｒｅｐｒｏｄ Ｍｅｄ． 2006 年 1 月;51(1):3-9。
8. 2003 年 10 月 12 ～ 16 日、ブラジル、サルバドールで、米国産科婦人科学会が共同で後援する国際外陰膣疾患研究学会、第 17 回世界会議。
9. モヤル・バラッコ、M、リンチ、PJ。 2003 年 ISSVD の用語と外陰痛の分類: 歴史的展望。 J Reprod Med 2004; 49:772。
10. パーソンズ CL、グリーンバーガー M、ガバル L、ビデア M、バルメ G. 間質性膀胱炎の病因と診断における尿中カリウムの役割。 J Urol 1998;159:1862-7。
11. Parsons CL、Stein PC、Bidair M、Lebow D. 間質性膀胱炎および放射線膀胱炎における膀胱内カリウムに対する異常な感受性。 Neurol Urodyn 1994;13:515 20.
12. パーソンズ CL. カリウム感受性試験。 Tech Urol 1996;2:171-3。