Interstitiaalisen kystiitin intravesikaalisen hoidon kokeilu potilailla, joilla on yleistynyt vulvodynia (VV/IC)

KOKEILU INTRAVESIKALLISISTA HOIDISTA INTERSSTITIAALISEEN kystiittiin potilailla, joilla on yleistynyt VULVODYNIA

TAUSTA:

Interstitiaalinen kystiitti (IC) on urologinen kipuoireyhtymä. IC:n klassisia oireita ovat esiintymistiheys, kiireellisyys ja kipu (dysuria) infektion tai muun ilmeisen lähteen puuttuessa. IC on myös kuvattu viskeraalisen kipuoireyhtymänä. Viime vuosina on raportoitu harvinaisempia IC-tapauksia naisilla, joilla on pääasiallisia gynekologisen kivun oireita, kuten endometrioosia, dysparuniaa ja vulvodyniaa1. Tämän tutkimuksen tavoitteena on edelleen karakterisoida vulvodynian ja IC:n välistä suhdetta ja nähdä, voiko lyhyt IC:n aloitushoito lievittää yleistyneen vulvodynian (GV) oireita.

IC:n diagnostiset kriteerit, joista sovittiin 1980-luvun puolivälissä NIDDK-konferenssissa, kehitettiin tutkimustarkoituksiin. Nämä kriteerit edellyttävät kystoskopiaa ja hydrodistentiota leikkaussalissa yleisanestesiassa. Diagnoosille on myös useita poissulkevia kriteerejä, jotka rajoittavat sen käyttökelpoisuutta. Lopputuloksena on, että jopa 60 % IC-tapauksista voidaan ohittaa käyttämällä NIDDK-kriteereitä IC2-diagnoosissa. Näiden rajoitusten vuoksi kystoskopiaa käytetään nykyään harvemmin diagnoosiin.

Viime vuosina kaliumherkkyystesti (PST) ja "anestesiahaaste" on kehitetty vaihtoehtoisina testeinä IC:n diagnosoinnissa. Nämä uudemmat diagnostiset tekniikat ovat vähemmän invasiivisia ja vähemmän kivuliaita kuin kystoskopia, jossa on hydrodistentio, ja ne hyväksytään nyt melko hyvin diagnoosiin.

Kollegani ja minä raportoimme ensin ryhmästä vulvodyniaa sairastavia potilaita, joilla todettiin IC:n PST1,3-diagnoosin mukaan. Tämä alkuperäinen tiedonkeruu oli osa tutkimusta suuremmalla ryhmällä potilaita, joilla oli lantion kipua ja jotka seulottiin virtsatieoireiden varalta ja testattiin IC:n suhteen PST:n avulla. Viime kuussa raportoimme vain joukosta GV-potilaita, jotka testattiin IC:n suhteen PST3:lla. Tässä viimeisimmässä raportissa 102/122 (84 %) potilaista, joilla oli GV, todettiin olevan positiivinen PST. Nämä tiedot viittaavat siihen, että monilla vulvodyniapotilailla saattaa olla virtsarakkoperäistä kipua.

Vuonna 2008 Welk ja Teichman raportoivat ryhmästä IC-potilaita, joita hoidettiin virtsarakkoon tiputetulla alkinalisoidulla hepariini-lidokaiiniliuoksella (intravesikaalinen hoito) dysparunian hoitoon 4. He havaitsivat, että 15/23 (65 %) potilasta ilmoitti parannuksista. yli 50 % potilastavoitteen oireiden paranemisen asteikolla. Tämä raportti osoittaa, että lyhyt IC-hoitojakso voi johtaa merkittävään oireiden lievitykseen.

IC:n intravesikaalisesta hoidosta hepariini-lidokaiini-bikarbonaattiliuoksella on tullut yleinen ensilinjan hoito monille potilaille, joilla on diagnosoitu IC. Sen käytön on raportoitu osana IC5-diagnoosin saaneiden potilaiden hoitoalgoritmia. Sitä käytetään yleisesti IC:n multimodaalikäsittelyn yhteydessä, mutta kuten Welk & Teichmanin paperi osoittaa, sitä voidaan käyttää yksinään vaikuttavin tuloksin.

Eri instillaatiohoitojen välisiä vertailuja ei ole raportoitu. Useimmat tiputushoidot sisältävät hepariinia. Hepariini on normaalin glykasoaminoglykaanin (GAG) limakalvoesteen ainesosa virtsarakossa. Potilailla, joilla on IC, tämän limakalvoesteen uskotaan olevan viallinen, erityisesti mitä tulee hepariinin esiintymiseen. Hepariinin uskotaan "rakentavan uudelleen" virtsarakon limakalvoesteen. Monet virtsarakon tiputushoidot sisältävät myös anestesiaa, kuten lidokaiinia. Anesteetin uskotaan hoitavan suoraan virtsarakon ja sen ympärillä olevia hermoja herkkyyden vähentämisen kautta. Natriumbikarbonaatti toimii alkalinoivana liuoksen, jonka on myös teoriassa autettava imeytymisessä tai suorassa käsittelyssä. Lopuksi olemme havainneet, että joillakin potilailla on ollut polttava tunne useiden minuuttien ajan tiivistetyn kolmen aineosan kaavan kanssa ja että pieni määrä steriiliä vettä auttaa estämään tämän. Siksi lisäämme steriiliä vettä kaikkiin virtsarakon tiputuksiin.

Uskomme, että monissa tapauksissa vulvodyniapotilailla on virtsarakosta tulevaa kipua. Seuraava looginen askel määriteltäessä vulovodynian ja IC:n välistä suhdetta on tarjota lyhyt intravesikaalinen IC-hoito potilaille, joilla on GV diagnoosin jälkeen ja tarkkailla oireiden lievitystä. Suunnittelemme suorittavamme kaliumherkkyystestin diagnoosia varten, koska uskomme, että julkaistua tietoa ei ole vielä riittävästi tueksi anestesiahaasteen käyttöä tutkimustarkoituksiin. Uskomme myös, että PST voi auttaa vulvodyniapotilaita ymmärtämään paremmin virtsarakon ja vulvan välistä yhteyttä. Lisäksi olemme varmoja, että PST ei aiheuta paljon epämukavuutta, kuten joissakin raporteissa on kuvattu. Aiomme jatkaa tässä ja raportoida havainnoistamme tässä hakemuksessa kuvatulla tavalla. Jos tämä pilottitutkimus osoittaa merkittävää oireiden lievitystä tässä populaatiossa, lumelääkekontrolli-satunnaistettu hoitotutkimus olisi silloin aiheellinen. Lisäksi, jos hypoteesimme pitää paikkansa, useita IC:n tällä hetkellä käytettyjä hoitomuotoja voitaisiin tutkia käytettäviksi potilailla, joilla on GV. Uskomme, että tämä voisi kirjaimellisesti avata uuden oven terapiaan GV-potilaille.

TAVOITE:

Aiomme raportoida IC:n esiintyvyydestä PST:n havaitsemassa GV-potilaiden pilottiryhmässä. Suunnittelemme myös raportoivamme oireiden lievityksen asteen, joka saavutettiin potilailla, joilla on positiivinen PST kuuden viikon intravesikaalisen IC-hoidon aikana ja sen jälkeen käyttämällä useita validoituja mittaustyökaluja.

MENETELMÄT:

Potilaat, tutkimuspaikat ja IRB Aiomme ottaa 30–60 potilasta tähän tutkimukseen. Toivomme saavamme tämän tutkimuksen päätökseen usean paikan tutkimuksena potilaiden kanssa, jotka on otettu mukaan kahteen laitokseen. Aiomme saada IRB-hyväksynnän molemmissa laitoksissa. Ilmoittautumisaika on noin vuosi tammikuusta joulukuuhun 2010.

Yleistyneen vulvodynian määritelmä Tässä raportissa aiomme käyttää ISSVD:n vuoden 2003 kokouksessa sovittua vulvodynian määritelmää: GV on kipuoireyhtymä, jolle on tunnusomaista vähintään 3-6 kuukautta kestävä ulkosynnyttimien kipu ja epämukavuutta relevanttien infektio-, tulehdus- tai neoplastisten löydösten puuttuminen ja minkäänlaisen spesifisen kliinisesti tunnistettavissa olevan häiriön puuttuminen (eli idiopaattinen). Potilaille, joilla on kipua, joka on yleensä luonnehdittu polttavaksi kivuksi, joka on provosoimatonta, provosoitua tai molempia ja joka koskee suurimman osan vulvasta (ei paikallinen), tarjotaan ilmoittautumiseen. Kipu voi olla jatkuvaa tai ajoittaista. Vaikka ajoittaiset oireet eivät ole osa vuoden 2003 ISSVD-kriteerejä, aiomme ottaa mukaan potilaita, joilla on ajoittaisia ​​oireita, koska uskomme, että ajoittaiset oireet voivat edustaa IC:n "leähdyksiä". Lisäksi potilailla, joilla on ajoittaisia ​​oireita, voi olla vulvodyniaa, jota ei ole aiemmin tunnistettu.

Osallistumiskriteerit Suunnittelemme mukaan 18-vuotiaita tai vanhempia naisia, joilla on negatiivinen testi virtsainfektion varalta, negatiiviset viljelmät klamydia- ja tippuriviljelmät tarvittaessa sekä negatiiviset seulonnat tai viljelmät hiivainfektion tai bakteerivaginoosin varalta tarvittaessa. Potilaan oireisiin tulee sisältyä emätinvuotoa ei lainkaan tai se on vähäistä, ja potilaiden visuaalinen analoginen pistemäärä ulkosynnyttimien kivulle on vähintään 3/10.

Poissulkemiskriteerit Potilaat suljetaan pois ilmoittautumisesta, jos he käyttävät kroonista huumekipulääkettä tai heillä on paikallinen vulvodynia. (Uskomme, että lokalisoitu vulvodynia on vähemmän todennäköistä virtsarakon alkuperää.)

Oireiden arviointi Potilaiden kirurgiset ja lääketieteelliset historiat tarkastellaan ja dokumentoidaan. Täytetään kysely erityisesti muiden kipuoireyhtymien, mukaan lukien ärtyvän suolen oireyhtymän, fibromyalgian, endometrioosin, kroonisen päänsäryn, migreenin, hyperallergisten tai autoimmuunisairauksien, oireista tai diagnooseista. Myös useita muita standardoituja kyselylomakkeita käsitellään, mukaan lukien: 1) Kipu-kiire-taajuus tai "PUF"-kysely, 2) O'Leary-Sant-oireindeksi, 3) lyhyt - virtsan elämänlaatututkimus, 4) visuaalinen analoginen kipuasteikko ja 5) kaksi päivää virtsarakon päiväkirjaa. Potilaan katsotaan olevan positiivinen virtsaamisoireiden suhteen, jos hän virtsaa yhdeksän tai useammin 24 tunnin aikana tai jos virtsaamisprosessiin liittyy joko kiireellistä tai kipua. 3., 6., 9. hoidon jälkeen sekä 3-4 viikkoa viimeisen hoidon jälkeen kyselylomakkeet täytetään uudelleen. Aiomme kerätä datapisteitä useita kertoja hoidon aikana, koska uskomme, että oireet voivat helpottaa nopeasti. Tämä on hyödyllistä tietää tulevia tutkimuksia suunniteltaessa.

Kaliumtesti PST suoritetaan potilaan ollessa sokaistunut kahden liuoksen identiteetistä, kuten aiemmin on raportoitu.10-12. Kaikki potilaat ja kontrollit saavat saman tiedon ennen testimenettelyä: että kaksi erillistä, tunnistamatonta liuosta tiputetaan rakkoon ja että heitä pyydetään arvioimaan reaktiot. Lyhyesti sanottuna potilaan virtsarakkoon tiputetaan 40 ml vettä 5 minuutin ajaksi ja kaikki kiireelliset reaktiot tai kipu arvostetaan asteikolla 0-5 (kuva 1A). Sitten vesi poistetaan ja 40 ml kaliumliuosta (40 mEq KCl 100 ml:ssa vettä) tiputetaan ja reaktiot luokitellaan samalla tavalla. Kun molemmat liuokset on tiputettu ja poistettu, potilaalta kysytään, aiheuttiko toinen liuos enemmän kiireellisyyttä tai kipua kuin toinen. Kaikki erot liuosten välillä luokitellaan sitten lieviksi, kohtalaisiksi tai vakaviksi.

PST:n katsotaan olevan positiivinen, jos molemmat seuraavista kriteereistä täyttyvät: potilaan kiireellisyyden tai kivun aste ratkaisussa 2 oli vähintään kaksi pistettä nollan yläpuolella ja potilas havaitsi ratkaisun 2 lisää oireita aiheuttavaksi ratkaisuksi. Raportoimme tulokset positiivisten testien saaneiden potilaiden prosenttiosuutena.

Jos kumpaankaan ratkaisuun ei liity kiireellisyyden tai kivun oireita, PST:n katsotaan olevan negatiivinen.

Jos potilas ilmoittaa molempiin ratkaisuihin liittyvästä kiireellisyydestä tai kipusta, testi on mahdollisesti epämääräinen. Monet IC-potilaat ovat sekä tilavuusherkkiä että liuenneelle aineelle herkkiä, ja kun he reagoivat molempiin liuoksiin, tämä viittaa virtsarakkoperäiseen kipuun. Arvostamme tällaiset tulokset epämääräisiksi, ellei liuos 2 (kalium) provosoi enemmän oireita; niin annamme testin positiiviseksi. Niiden potilaiden määrä, joilla on epämääräisiä kokeita, ilmoitetaan.

Virtsarakon tiputukset:

Potilaat, joilla on positiivinen PST, voivat jatkaa tutkimuksen hoitovaiheessa.

Näille potilaille suoritetaan yhdeksän virtsarakon tiputusta noin kuuden viikon aikana. Virtsarakon tiputukseen käytettävä liuos sisältää: hepariinia 40 000 yksikköä, lidokaiinia 4 % - 5 ml (kokonaisannos 200 mg), natriumbikarbonaattia 8,4 % - 3 ml ja steriiliä vettä - 5 ml. Tämä on nykyinen tavallinen virtsarakon tiputushoitomme. Potilaille, joilla on positiivinen PST, ensimmäinen virtsarakon tiputus suoritetaan välittömästi PST:n jälkeen.

Opintokulut:

Olemme sisällyttäneet vulvodyniapotilaiden IC-diagnoosin ja -hoidon vakiona potilaiden hoitoon viimeisen 5-7 vuoden ajan. Siksi aiomme jatkaa tätä rutiinihoitona ja laskuttaa potilaiden vakuutuksia arviointi- ja hoitopalveluista sekä virtsarakon tiputuksista ja PST:stä. Muut mahdolliset tutkimuspaikkamme etenevät samalla tavalla. Haemme kansallisen Vulvodynia-yhdistyksen tukea pelkästään tutkimuskoordinaattorin kattavuuden välittömiin kustannuksiin ja stipendiaattitukea heidän työhönsä tämän tutkimuksen parissa. Nämä suorat kustannukset ovat: Tutkimuskoordinaattori -10 tuntia /viikko 50 viikon ajan @ 37,60 per tunti sisältäen edut = 18 800,00 $ plus stipendiaattituki - 5 tuntia / viikko 50 viikon ajan @ 32,45 per tunti sisältäen edut = 8 112,50 $. Rahoituspyyntömme on yhteensä 26 912,50 dollaria.

Normaalisti kaikki laitoksessamme tutkimustarkoituksiin hankitut varat ovat 25-30 %:n yleiskustannusten "veron" alaisia. Kliinisen tutkimuksen kehitysjohtajamme on vahvistanut, että kaikki saadut NVA-varat käytetään suoriin tutkimuskustannuksiin, ei laitoskustannuksiin. Vahvistus tästä on saatavilla kirjallisesti erillisen kannen alla.

Tulevat sovellukset:

Jos tämä pilottitutkimus osoittaa merkittävää oireiden lievitystä potilailla, joilla on GV, lumelääke-kontrolli, satunnaistettu hoitotutkimus olisi silloin aiheellinen. Toivottavasti tämä projekti luo pohjan tutkimusapurahahakemukselle NIDDK:n kaltaisesta laitoksesta tämän aiheen tutkimiseksi.

VIITTEET

1. Tekijät poistettu. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1395-400
2. Evans, R., Sant, G. Muuttuvat käsitteet interstitiaalisen kystiitin tunnistamisesta ja esiintyvyydestä Interstitiaalisen kystiitin nykyinen diagnoosi: kehittyvä paradigma. Urol 2007;69, Suppl,
3. Tekijät poistettu. Interstitiaalisen kystiitin gynekologinen esitys intravesikaalisella kaliumherkkyydellä havaittuna. Obstet Gynecol. 2001;98:127-132.
4. Tekijät poistettu. Interstitiaalisen kystiitin esiintyvyys Vulvodynia-potilailla, jotka havaitaan virtsarakon kaliumherkkyyden vuoksi. J Sex Med. 2009 lokakuu; XX: XX ,
5. Welk BK, Teichman JM. Dyspareuniavaste potilailla, joilla on interstitiaalinen kystiitti, joita hoidettiin intravesikaalisella lidokaiinilla, bikarbonaatilla ja hepariinilla. Urologia. 2008 tammikuu;71(1):67-70.
6. Tekijät poistettu. Potilaiden hoito, joilla on interstitiaalinen kystiitti tai virtsarakon aiheuttama krooninen lantion kipu: konsensusraportti. Curr Med Res. 2005 huhtikuu;21(4):509-16.
7. Bachmann GA; Rosen R; Arnold LD; Burd I; Rhoads GG; Leiblum SR; Avis N SO. Krooninen ulkosynnyttimet ja muu gynekologinen kipu: esiintyvyys ja ominaisuudet itseraportoidussa tutkimuksessa. J Reprod Med. 2006 tammikuu;51(1):3-9.
8. International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, XVII maailmankongressi, yhdessä American College of Obstetricians and Gynecologists -sponsorina, 12.-16.10.2003, Salvador, Brasilia.
9. Moyal-Barracco, M, Lynch, PJ. 2003 ISSVD:n terminologia ja vulvodynian luokittelu: historiallinen näkökulma. J Reprod Med 2004; 49:772.
10. Parsons CL, Greenberger M, Gabal L, Bidair M, Barme G. Virtsan kaliumin rooli interstitiaalisen kystiitin patogeneesissä ja diagnoosissa. J Urol 1998;159:1862-7.
11. Parsons CL, Stein PC, Bidair M, Lebow D. Epänormaali herkkyys intravesikaaliselle kaliumille interstitiaalisessa kystiitissä ja säteilykystiitissä. Neurol Urodyn 1994;13:515 20.
12. Parsons CL. Kaliumherkkyystesti. Tech Urol 1996;2:171-3.