전신성 외음부 동통 환자의 간질성 방광염에 대한 방광내 요법의 시도 (VV/IC)

전신성 외음부 동통 환자의 간질성 방광염에 대한 방광내 요법의 시도

배경:

간질성 방광염(IC)은 비뇨기과 통증 증후군입니다. IC의 고전적인 증상은 감염이나 다른 명백한 원인이 없는 빈도, 절박성 및 통증(배뇨곤란)입니다. IC는 내장 통증 증후군으로도 기술되었습니다. 최근 몇 년 동안 자궁내막증, 성교통 및 외음부 동통과 같은 부인과 통증의 주요 증상이 있는 여성에게서 덜 흔한 IC 발현이 보고되었습니다1. 이 연구의 목적은 외음부 동통과 IC 사이의 관계를 더 특성화하고 IC에 대한 초기 치료의 짧은 과정이 일반화된 외음부 동통(GV)의 증상을 완화할 수 있는지 확인하는 것입니다.

1980년대 중반 NIDDK 회의에서 합의된 IC의 진단 기준은 연구 목적으로 개발되었습니다. 이러한 기준은 전신 마취 하에 수술실에서 수압 팽창을 동반한 방광경 검사를 필요로 합니다. 또한 그 유용성을 제한하는 진단에 대한 여러 배타적 기준이 있습니다. 최종 결과는 IC2 진단을 위한 NIDDK 기준을 사용하여 IC 사례의 최대 60%를 놓칠 수 있다는 것입니다. 이러한 한계로 인해 방광경 검사는 이제 진단에 덜 자주 사용됩니다.

최근 몇 년 동안 IC 진단을 위한 대체 검사로 칼륨 감수성 검사(PST)와 "마취 챌린지"가 개발되었습니다. 이러한 새로운 진단 기술은 수압 팽창을 통한 방광경 검사보다 덜 침습적이고 덜 고통스러우며 현재 진단에 상당히 잘 받아들여지고 있습니다.

제 동료들과 저는 처음으로 PST1,3에 의해 진단된 IC를 가진 것으로 알려진 외음부 동통 환자 그룹에 대해 보고했습니다. 이 초기 데이터 수집은 비뇨기 증상에 대해 스크리닝하고 PST를 사용하여 IC에 대해 테스트한 더 큰 골반 통증 환자 그룹에 대한 연구의 일부였습니다. 지난 달에 우리는 PST3를 사용하여 IC 테스트를 받은 일련의 GV 환자만을 보고했습니다. 이 가장 최근 보고서에서 GV 환자의 102/122(84%)가 PST 양성인 것으로 나타났습니다. 이러한 데이터는 많은 외음부 동통 환자가 방광 기원의 통증을 가질 수 있음을 시사합니다.

2008년에 Welk와 Teichman은 성교통 4 치료를 위해 알칼리화 헤파린-리도카인 용액을 방광에 주입하여(방광 내 치료) 치료한 IC 환자 그룹에 대해 보고했습니다. 환자의 증상 개선 등급에서 50% 이상. 이 보고서는 IC에 대한 짧은 치료 과정이 상당한 증상 완화를 가져올 수 있음을 보여줍니다.

헤파린-리도카인-중탄산염 용액을 사용한 IC의 방광내 치료는 IC로 진단받은 많은 환자들에게 공통적인 1차 치료가 되었습니다. 그것의 사용은 IC5로 새로 진단받은 환자의 치료를 위한 알고리즘의 일부로 보고되었습니다. 이는 일반적으로 IC에 대한 다중 모드 치료와 함께 사용되지만 Welk & Teichman의 논문에서 보여주듯이 인상적인 초기 결과로 단독으로 사용할 수 있습니다.

다른 점적 요법에 대한 보고된 일대일 비교는 없습니다. 대부분의 점적 요법에는 헤파린이 포함되어 있습니다. 헤파린은 방광의 정상 글리카소-아미노글리칸(GAG) 점막 장벽의 구성 요소입니다. IC 환자에서 이 점막 장벽은 특히 헤파린의 존재와 관련하여 결함이 있는 것으로 생각됩니다. 헤파린은 방광의 점막 장벽을 "재구성"하는 것으로 생각됩니다. 많은 방광 점적 요법에는 리도카인과 같은 마취제가 포함되어 있습니다. 마취제는 탈감작을 통해 방광 안팎의 신경을 직접 치료하는 것으로 생각됩니다. 중탄산나트륨은 용액을 알칼리화하는 역할을 하며 흡수 또는 직접 처리를 돕기 위해 이론화되었습니다. 마지막으로, 우리는 일부 환자들이 농축된 3가지 성분 포뮬러로 몇 분 동안 초기 작열감을 느꼈고 소량의 멸균수가 이를 방지하는 데 도움이 된다는 사실을 발견했습니다. 따라서 우리는 모든 방광 주입에 멸균수를 추가합니다.

우리는 많은 경우에 외음부 동통 환자가 방광에서 오는 통증을 가지고 있다고 생각합니다. 외음부 동통과 IC 사이의 관계를 정의하는 다음 논리적 단계는 진단 후 GV 환자에게 IC에 대한 단기 방광내 치료를 제공하고 증상 완화를 관찰하는 것입니다. 우리는 연구 목적으로 마취제의 사용을 뒷받침할 만큼 아직 발표된 데이터가 충분하지 않다고 생각하기 때문에 진단을 위해 칼륨 감수성 테스트를 수행할 계획입니다. 우리는 또한 PST가 외음부 동통 환자가 방광과 외음부 사이의 연결을 더 잘 이해하도록 도울 수 있다고 믿습니다. 또한 PST는 일부 보고서에서 설명한 것처럼 큰 불편함을 유발하지 않는다고 확신합니다. 우리는 이를 진행하고 이 신청서에 설명된 대로 조사 결과를 보고할 계획입니다. 이 파일럿 연구에서 이 모집단에서 상당한 증상 완화가 입증되면 위약 대조 무작위 치료 시험이 표시됩니다. 또한, 우리의 가설이 사실이라면 현재 IC에 사용되는 여러 치료 방법을 GV 환자에게 사용할 수 있습니다. 우리는 이것이 GV 환자를 위한 치료의 새로운 문을 문자 그대로 열 수 있다고 믿습니다.

객관적인:

우리는 PST에 의해 감지된 GV 환자의 파일럿 그룹에서 IC 발생률을 보고할 계획입니다. 우리는 또한 몇 가지 검증된 측정 도구를 사용하여 IC에 대한 초기 방광 내 요법의 6주 과정 동안과 그 후에 양성 PST를 가진 환자에서 얻은 증상 완화 정도를 보고할 계획입니다.

행동 양식:

환자, 연구 기관 및 IRB 우리는 이 연구에 30-60명의 환자를 등록할 계획입니다. 우리는 이 연구를 두 기관에 등록된 환자를 대상으로 하는 다중 사이트 연구로 완료하기를 희망합니다. 우리는 두 기관에서 IRB 승인을 얻을 계획입니다. 등록 기간은 2010년 1월부터 12월까지 약 1년입니다.

전신성 외음부 동통의 정의 이 보고서의 목적을 위해 우리는 2003년 ISSVD 회의에서 합의된 외음부 동통의 정의를 사용할 계획입니다. 관련 감염성, 염증성 또는 신생물성 소견이 없고 임상적으로 식별 가능한 특정 장애(즉, 특발성)가 없는 경우. 일반적으로 유발되지 않았거나 유발되었거나 둘 다이고 대부분의 외음부(국소화되지 않음)를 침범하는 작열통으로 특징지어지는 통증이 있는 환자에게 등록이 제공됩니다. 통증은 일정하거나 간헐적일 수 있습니다. 간헐적 증상은 2003 ISSVD 기준의 일부가 아니지만 간헐적 증상이 IC의 "발적"을 나타낼 수 있다고 믿기 때문에 간헐적 증상이 있는 환자를 등록할 계획입니다. 또한, 간헐적 증상이 있는 환자는 이전에 인식되지 않았던 외음부 동통이 있을 수 있습니다.

포함 기준 우리는 GV 및 소변 감염에 대한 음성 검사, 필요할 경우 클라미디아 및 임질에 대한 음성 배양, 지시될 경우 효모 감염 또는 세균성 질염에 대한 음성 선별 또는 배양이 있는 18세 이상의 여성을 등록할 계획입니다. 환자의 증상에는 질 분비물이 없거나 최소한이어야 하며 환자의 외음부 통증에 대한 최소 시각적 아날로그 점수는 3/10 이상입니다.

제외 기준 만성 마약성 진통제를 사용하거나 국부적인 외음부 동통이 있는 환자는 등록에서 제외됩니다. (우리는 국부적인 외음부 동통이 방광 기원일 가능성이 적다고 생각합니다.)

증상 평가 환자의 수술 및 의료 기록을 검토하고 문서화합니다. 과민성 대장 증후군, 섬유근육통, 자궁내막증, 만성 두통, 편두통, 과민성 또는 자가면역 장애를 포함한 다른 통증 증후군의 증상 또는 진단에 관한 구체적 설문지가 작성됩니다. 1) Pain-Urgency-Frequency 또는 "PUF" 설문지, 2) O'Leary-Sant Symptom Index, 3) Short - Urinary Quality of life 조사, 4) 시각적 아날로그 통증 척도 및 5) 이틀간의 방광일기. 환자가 24시간 동안 9회 이상 배뇨하거나 배뇨 과정과 관련된 절박성 또는 통증이 있는 경우 환자는 배뇨 증상에 대해 양성으로 간주됩니다. 3차, 6차, 9차 치료 후 및 마지막 치료 후 3-4주 후에 설문지를 다시 작성합니다. 증상 완화가 빠르게 나타날 수 있다고 판단하여 치료 중 여러 번 데이터 포인트를 수집할 계획입니다. 이것은 후속 연구를 계획할 때 알면 유용할 것입니다.

칼륨 테스트 PST는 이전에 보고된 두 가지 솔루션의 정체를 알지 못하는 환자와 함께 수행됩니다.10-12. 모든 환자와 대조군은 시험 절차에 앞서 동일한 정보를 받게 됩니다. 두 개의 분리된 미확인 용액을 방광에 주입하고 반응 등급을 매기라는 요청을 받게 됩니다. 요컨대, 40ml의 물을 환자의 방광에 5분 동안 주입하고 절박함이나 통증의 반응을 0-5점 척도로 등급을 매깁니다(그림 1A). 그런 다음 물을 제거하고 40ml의 칼륨 용액(100ml 물에 40mEq KCl)을 주입하고 반응을 유사하게 등급화합니다. 두 솔루션을 모두 주입하고 제거한 후 환자는 한 솔루션이 다른 솔루션보다 더 긴급한지 또는 더 많은 통증을 유발하는지 질문합니다. 솔루션 간의 차이는 경미함, 보통 또는 심각함으로 등급이 매겨집니다.

다음 기준이 모두 충족되면 PST를 양성으로 간주합니다. 해결 방법 2에 대한 환자의 긴급성 또는 통증 등급이 0보다 2포인트 이상 높았고 환자가 해결 방법 2를 더 많은 증상을 유발하는 해결 방법으로 식별했습니다. 우리는 양성 검사를 받은 환자의 비율로 결과를 보고할 것입니다.

어떤 솔루션도 절박함이나 고통의 증상과 관련이 없는 경우 PST는 음성으로 간주됩니다.

환자가 두 솔루션과 관련된 절박함이나 통증을 보고하는 경우 테스트는 잠재적으로 불확실합니다. 많은 IC 환자는 용적 민감성과 용질 민감성을 모두 가지고 있으며 두 용액 모두에 반응할 때 방광 기원의 통증을 시사합니다. 우리는 솔루션 2(칼륨)가 증상을 더 자극하지 않는 한 그러한 결과를 불확실한 것으로 평가할 것입니다. 그런 다음 테스트를 양성으로 평가합니다. 불확실한 검사를 받은 환자의 수가 보고됩니다.

방광 주입:

PST가 양성인 환자는 연구의 치료 단계를 계속할 수 있습니다.

이 환자들에게 약 6주에 걸쳐 9번의 방광 점적 주입을 실시할 것입니다. 방광 점적에 사용되는 용액에는 헤파린 40,000 단위, 리도카인 4% - 5ml(총 용량 200mg), 중탄산나트륨 8.4% - 3ml 및 멸균수 - 5ml가 포함됩니다. 이것은 우리의 현재 표준 방광 점적 요법입니다. PST가 양성인 환자의 경우 첫 번째 방광 점적은 PST 직후에 수행됩니다.

연구 비용:

우리는 지난 5-7년 동안 환자 치료의 표준 부분으로 외음부 동통 환자의 IC 진단 및 치료를 포함했습니다. 따라서 우리는 이것을 일상적인 치료로 계속하고 평가 및 관리 서비스, 방광 점적 및 PST에 대한 환자 보험을 청구할 계획입니다. 우리의 다른 잠재적 연구 사이트(들)도 유사하게 진행될 것입니다. 우리는 이 연구에 대한 그들의 작업에 대한 연구 코디네이터 보상 및 동료 봉급 지원의 단독 직접 비용에 대해 National Vulvodynia Association의 지원을 구합니다. 이러한 직접 비용은 다음과 같습니다. 연구 코디네이터 - 50주 동안 주당 10시간 @ 혜택을 포함하여 시간당 37.60 = $18,800.00 플러스 동료 수당 지원 - 50주 동안 주당 5시간 @ 혜택을 포함하여 시간당 32.45 = $8,112.50. 우리의 총 자금 요청은 $26,912.50입니다.

일반적으로 우리 기관에서 연구 목적으로 취득한 모든 자금에는 25-30%의 간접비 "세금"이 부과됩니다. 임상 연구 개발 책임자는 수령한 모든 NVA 자금이 기관 비용이 아닌 직접 연구 비용에 적용될 것임을 확인했습니다. 이에 대한 확인은 별도의 표지 아래 서면으로 제공됩니다.

향후 애플리케이션:

이 파일럿 연구에서 GV 환자의 상당한 증상 완화가 입증되면 위약 대조 무작위 치료 시험이 표시됩니다. 바라건대 이 프로젝트는 NIDDK와 같은 기관에서 이 주제를 더 탐구하기 위한 연구 보조금 신청을 위한 기반을 마련할 것입니다.

참조

1. 작성자가 삭제되었습니다. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1395-400
2. Evans, R., Sant, G. 간질성 방광염의 인지 및 유병률의 변화하는 개념 간질성 방광염의 현재 진단: 진화하는 패러다임. Urol 2007;69, Suppl,
3. 작성자가 삭제되었습니다. 방광 내 칼륨 민감도에 의해 감지되는 간질성 방광염의 부인과적 증상. 산부인과. 2001;98:127-132.
4. 작성자가 삭제되었습니다. 방광칼륨감수성으로 진단된 외음부통증 환자에서 간질성 방광염의 유병률 제이섹스메드 2009년 10월; XX: XX ,
5. Welk BK, Teichman JM. 방광 내 리도카인, 중탄산염 및 헤파린으로 치료받은 간질성 방광염 환자의 성교통 반응. 비뇨기과. 2008년 1월;71(1):67-70.
6. 작성자가 삭제되었습니다. 간질성 방광염 또는 방광 기원의 만성 골반통 환자 관리: 합의 보고서. Curr Med Res Opin. 2005년 4월 21(4):509-16.
7. 바흐만 GA; 로젠 R; 아놀드 LD; 버드 I; 로드 GG; Leiblum SR; Avis N SO. 만성 외음부 및 기타 부인과 통증: 자가 보고 조사의 유병률 및 특성. J Reprod Med. 2006년 1월;51(1):3-9.
8. Vulvovaginal Disease 연구를 위한 국제 학회, XVII World Congress, American College of Obstetricians and Gynecologists가 공동 후원, 2003년 10월 12-16일, 브라질 살바도르.
9. Moyal-Barracco, M, 린치, PJ. 2003 ISSVD 외음부 동통의 용어 및 분류: 역사적 관점. J Reprod Med 2004; 49:772.
10. Parsons CL, Greenberger M, Gabal L, Bidair M, Barme G. 간질성 방광염의 병인과 진단에서 요중 칼륨의 역할. J Urol 1998;159:1862-7.
11. Parsons CL, Stein PC, Bidair M, Lebow D. 간질성 방광염 및 방사선 방광염에서 방광 내 칼륨에 대한 비정상적인 민감성. Neurol Urodyn 1994;13:515 20.
12. 파슨스 CL. 칼륨 감수성 테스트. Tech Urol 1996;2:171-3.