乳児血管腫の治療におけるベータ遮断薬と経口コルチコステロイドの使用に関する比較研究

1. はじめに 乳児血管腫 (IH) は、乳児期の最も一般的な血管腫瘍であり、最も頻繁に良性新生物です。 1996 年に「国際血管異常研究学会」は、血管異常の診断と治療のガイドラインを定義しました。 血管腫は、分類された多くの血管腫瘍の 1 つです。 臨床的には、明確に定義された特徴と 3 つの段階に分かれた自然経過を示します。 増殖期は、過形成および肥大による初期成長期を表し、その後に退縮期と呼ばれる自然退縮期が続きます。 退縮期は、生物活性がなくなる最終期を表します。ただし、線維脂肪組織による置換があると、必ずしも腫瘍の完全な消失に対応するわけではありません。 IH は、白人の乳児の 10 ～ 20 人に 1 人が罹患します。3:1 ～ 5:1 の割合で女性が好まれ、未熟児、低出生体重の新生児、妊娠によって胎盤異常を示した新生児、および多胎妊娠の母親から生まれた新生児。 IH の 50 ～ 60% は、頭と首の領域に影響を与えます。

   増殖期では、腫瘍はかなりの大きさに達する可能性があり、その位置と重要な構造への近さによっては、臓器の閉塞または浸潤を引き起こす可能性があります。 これは機能上の問題を引き起こし、乳児の生命に脅威を与えることさえあります。 凝固障害や高出力心不全などの全身合併症とは別に、壊死、反復性潰瘍、出血、感染などの局所合併症の発生率はさまざまです。

   退縮後、IH は傷跡や輪郭の変形を残すことがあり、変形や最終的な心理的損傷につながります。 IH の治療は、約 10 ～ 20% の症例で適応となります。 治療適応症の中には、絶対適応症の患者と治療適応症の相対適応症の 2 つのグループを定義できます。 絶対的または緊急の徴候は、気道の閉塞、視覚の閉塞、うっ血性心不全、肝臓および凝固の問題などの機能または生命を脅かす状況を含む。

   以下は相対的な適応症と見なされます。変形および/または恒久的な傷跡になる可能性のある場所 (鼻、耳、唇、眉間の領域);主に皮膚の損傷がある場合（瘢痕の可能性が高い）の広範な顔面血管腫;潰瘍、感染、出血などの局所的な合併症、および露出した領域（手と顔）の小さな血管腫。

   治療法は、拡張、場所、合併症の存在、および進化の段階によって異なります。 様々な治療の組み合わせが可能です。

   相対的な適応症の場合、外科的治療は、外観を損なう可能性のある成長領域の病変に対して主に適応となります。 それ以外の場合は、薬物療法が常態化しています。 最もよく使用されるオプションは、経口投与される全身性コルチコステロイドであるプレドニゾンです。 コルチコステロイドに対する治療反応はさまざまであり、その有効率は 30 ～ 84% の間で変動します。 明らかに効果的な反応、または病変の成長率の低下だけが可能です。 効果的な反応は、観察された場合、薬の使用開始から平均 1 週間後に発生します。 副作用が頻繁に発生し、最も一般的なのはクッシング様の外観、性格の変化、高血圧、胃腸障害、成長速度の低下、頭囲の減少、体重増加です。

   コルチコステロイドに反応しない症例の場合、2 番目の治療ラインとして最も頻繁に使用される薬剤は、皮下 α-インターフェロン 2b です。 非常に効果的であるにもかかわらず、この薬は副作用の割合が高く、痙性両麻痺が最も恐ろしい.

   化学療法薬や免疫調節薬など、他の薬が使用されています。 ただし、公開された研究は小規模な因果論をカバーしており、その日常的な使用を正当化するための大規模な集団研究や長期的なフォローアップはありません.

   最近、Léauté-Labrèze et al。 IH 治療のためのベータ遮断薬 (プロパノロール) の使用を報告しました。 乳児血管腫の治療における全身性コルチコイドの使用に起因する副作用の治療のための降圧薬としてこの薬を使用した場合、血管腫の体積の有意な減少の偶然の所見が観察された. ベータ遮断薬の導入後、短期間で腫瘍体積の大幅な減少が観察され、治療終了後に安定した結果が得られました。これは、腫瘍治療におけるこの薬の利点の証拠を示唆しています。 他の著者も、薬の使用が成功したと報告しています。 最近の最初の研究は、プロパノロールの単独使用の有効性を示しており、この薬の特定の作用メカニズムの存在を示唆しています.

   ベータ遮断薬は約 40 年間子供に使用されており、臨床的な安全性が証明されており、直接使用による死亡や心血管疾患の事例はありません。 徐脈や一過性低血圧などの副作用はすでに十分に確立されており、治療開始時からのモニタリングが必要です。 さらに、ベータ遮断薬は脂肪分解、グリコーゲン分解、糖新生を減少させ、低血糖の素因となります。 投薬なしで低血糖を示す可能性がある新生児には、特に注意して使用する必要があります。

   ベータ遮断薬、より正確にはプロパノロールは、明らかな良好な結果をもたらすもう 1 つの治療オプションとして表示されます。 これまでのところ、文献には、この薬の使用に関するいくつかの症例報告と初期プロトコルしかありません.

   相対的に治療が必要な頸顔面領域にある病変は、最終的に変形に発展する解剖学的構造の成長の歪みの可能性は別として、視覚的露出の影響を受けやすく、患者と家族に不快感を引き起こします。 これらの症例の最善の管理については議論の余地があります。一方では、成功率が変動し、重大な副作用を伴うコルチコステロイドによる薬理学的治療の可能性があります。一方、保守的/期待的治療、言い換えれば、進化を待ち、完全な自然退縮を期待します。 したがって、既知の副作用が軽減された薬剤は、期待される行為や従来の薬理学的治療と比較して、腫瘍の退縮を加速し、迅速な問題解決を可能にする、治療の優れた代替手段となる可能性があります。

   これに関連して、提案はIH治療におけるプロパノロールの使用を評価し、継続的なモニタリングの下で​​その有効性と安全性を定量化し、それを経口コルチコステロイドの使用と比較することです.

   本研究では、増殖期または退縮期の IH の乳児におけるコルチコステロイドの使用と比較して、ベータブロッカーの使用の評価を提案する。言い換えれば、現在の相対的な治療適応症です。

2. 患者と方法

患者は Instituto de Tratamento do Câncer Infantil (Itaci) - (Infantile Cancer Treatment Institute) - ITACI - ICr-HCFMUSP および形成外科部門、Hospital das Clinicas、サンパウロ大学で募集されます。および除外基準が評価され、法的責任を負う当事者によるインフォームド コンセントの署名後。

2.1. 研究の種類 以下の詳細情報を参照してください

2.2. 適格性：男女ともに2歳までの乳児、臨床的に診断された増殖期または退縮期の乳児血管腫の保因者であり、治療の相対的な適応。

2.3. 包含基準：別の項目については以下を参照してください

2.4. 除外基準: 別の項目については以下を参照してください

2.5。データ収集

研究に組み入れられると、患者は以下の対象となります。

2.51。 妊娠、出産、家族歴に関する疫学的データの収集。

2.5.2. 直接測定と写真研究による血管腫の解剖学的位置と寸法の決定。

• 病変の長軸と、この軸に垂直な別の軸をセンチメートル単位で測定します。
• 同じ写真カメラを使用し、同じ技術者によって取得された、前部および両側のプロファイル位置を参照するための測定テープを使用した写真測定。

2.5.3. 以下のフォローアップパラメータを含む、治療開始前の健康状態の小児臨床評価：

• 血圧
• 心拍数
• 酸素飽和度
• 体重と身長

2.5.4.実験室評価

• 血糖値
• 全血球計算
• 腎機能の評価

2.5.5. 特定の心臓評価

• 安静時心電図
• 心エコー検査
• PAおよびプロファイル胸部X線撮影

2.6. 臨床治療 グループ A および B の患者は、投薬中止の基準 (項目 2.9) がない限り、最初の 60 日間治療を受けます。

治療の全長は、治療に対する効果的な反応によって決まります。 効果的な反応は、病変の体積減少として定義されます。

2.6.1 結果

ボリュームの削減は、効果的な対応と見なされます。 項目 2.5.2 で述べたように、直接測定と写真分析に基づいて評価されます。

最初の 60 日間の後に有効な反応がない場合は、治療の失敗と見なされます。グループ A の患者の投薬 (プロパノロール) は中止され、グループ B (プレドニゾン) の患者は、投薬が中止されるまで段階的な減量レジメンを開始します。

2.7. 治療中のフォローアップ

治療の全期間中、患者は以下に説明するように定期的に評価されます。

• 臨床的コントロールと病変測定コントロール:
• 最初の2か月は毎週、
• 翌月は週2回。

項目 2.5.2 および 2.5.3 で得られた同じパラメータを考慮すると、

• 項目 2.5.4 で得られたものと同じパラメーターを考慮した、治療終了までの月 1 回の実験室管理、
• 60日間の初期治療終了時の心電図検査と心エコー検査。

2.8。 治療終了後のフォローアップ

治療の中断後、患者は定期的な外来治療を維持し、14 日、21 日、1、2、および 6 か月後に臨床パラメーターと病変の寸法を評価します。

治療終了から6ヶ月後、心電図検査、心エコー検査、胸部レントゲン検査を繰り返します。

2.9。 治療中断の基準：

治療の中断の適応がある場合、患者は研究から除外され、グループの通常の適応に従って治療を受けます。

2.9.1.グループ A - プロプラノロール:

• パーセンタイル90未満の低血圧
• 心拍数がパーセンタイル 90 未満の徐脈
• 気管支痙攣
• 心電図の変化
• 心エコー検査の変化
• 低血糖。

2.9.2.グループ B - プレドニゾン

- コントロール困難な高血圧