Sammenlignende undersøgelse af brugen af ​​betablokker og orale kortikosteroider til behandling af infantil hæmangiom

1. Introduktion Infantil hæmangiom (IH) er spædbørns mest almindelige vaskulære tumor i spædbørn og hyppigste benigne neoplasmer. I 1996 har "International Society for the Study of Vascular Anomalies" defineret retningslinjerne for diagnosticering og behandling af vaskulære anomalier. Hæmangiom er en af ​​de mange vaskulære tumorer, der blev klassificeret. Klinisk præsenterer det veldefinerede karakteristika og en naturhistorie opdelt i tre faser. Den proliferative fase repræsenterer en indledende vækstfase gennem hyperplasi og hypertrofi, efterfulgt af en spontan regressionsfase kaldet den involuterende fase. Den involuterede fase repræsenterer en sidste fase uden mere biologisk aktivitet; det svarer dog ikke nødvendigvis til den fuldstændige tumorforsvinden, når først der er en erstatning med fibrofedtvæv. IH påvirker et ud af hver 10 til 20 kaukasiske spædbørn. Der er en forkærlighed for kvinder i en 3:1 til 5:1 forhold, en højere forekomst hos for tidligt fødte spædbørn, hos nyfødte med lav fødselsvægt, hos dem, hvis graviditet viste placenta anomalier og hos nyfødte fra mødre med flerfoldsgraviditet. Halvtreds til tres procent af IH påvirker hoved- og halsområdet.

   I den proliferative fase kan tumoren nå betydelige dimensioner, og afhængigt af dens placering og nærhed til vitale strukturer, kan den resultere i obstruktion eller invasion af organer. Dette ville forårsage et funktionelt problem og endda udgøre en trussel mod spædbarnets liv. Der er en variabel forekomst af lokale komplikationer såsom nekrose, gentagne ulcerationer, blødninger og infektioner, bortset fra systemiske komplikationer såsom koagulopati og højt output hjertesvigt.

   Efter involution kan IH'er efterlade ar eller konturdeformiteter, hvilket resulterer i deformiteter og eventuel psykologisk skade. Behandling af IH'er er indiceret i ca. 10 til 20% af tilfældene. To grupper kan defineres blandt behandlingsindikationer: patienter med absolut indikation og patienter med relativ indikation for behandling. Absolutte eller nødindikationer omfatter funktions- eller livstruende situationer såsom obstruktion af luftveje, obstruktion af synet, kongestivt hjertesvigt, lever- og koagulationsproblemer.

   Følgende betragtes som relative indikationer: tilfælde af store og skæmmende ansigtshæmangiomer; steder, der kan resultere i en deformitet og/eller permanent ar (næse, øre, læbe, glabellar område); omfattende ansigtshæmangiomer, hovedsageligt når der er dermal skade (mere sandsynligt for ar); lokale komplikationer såsom ulceration, infektion og blødning samt små hæmangiomer i udsatte områder (hænder og ansigt), hovedsageligt hvis de pedunkuleres på grund af dets lette excision.

   Behandlingsmodaliteter varierer afhængigt af forlængelsen, placeringen, tilstedeværelsen af ​​komplikationer og udviklingsfasen. En kombination af forskellige behandlinger er mulig.

   I tilfælde af relativ indikation er kirurgisk behandling for det meste indiceret for læsioner i vækstområder med skæmmende potentiale. For de andre tilfælde er farmakologisk terapi rutinen. Den mest anvendte mulighed er prednison, et systemisk kortikosteroid indgivet oralt. Den terapeutiske respons på kortikosteroider er variabel, og dens effektivitet svinger mellem 30 og 84 %. Klart effektive reaktioner eller blot en reduktion i læsionens væksthastighed er mulige. Det effektive respons, når det observeres, forekommer i gennemsnit en uge efter påbegyndelse af medicinbrug. Bivirkninger er hyppige, da de er de mest almindelige, cushingoid-udseendet, personlighedsændringer, hypertension, mave-tarmsygdomme, fald i væksthastighed og hovedomkreds og vægtøgning.

   I tilfælde uden respons på kortikosteroidet er det hyppigst anvendte lægemiddel som en anden behandlingslinje subkutan alfa-interferon 2b. På trods af at den er meget effektiv, præsenterer denne medicin en højere grad af bivirkninger, idet den er spastisk diplegi den mest frygtindgydende.

   Andre lægemidler bliver brugt, såsom kemoterapeutiske lægemidler og immunmodulatorer. Imidlertid dækker publicerede undersøgelser små kasuistika, uden store befolkningsundersøgelser eller langsigtet opfølgning for at retfærdiggøre dets rutinemæssige brug.

   For nylig har Léauté-Labrèze et al. rapporterede brugen af ​​betablokkere (propanolol) til IH-behandling. Det tilfældige fund af en signifikant reduktion i hæmangiomervolumen blev observeret, når dette lægemiddel blev brugt som et antihypertensivt middel til behandling af bivirkninger som følge af brugen af ​​systemiske kortikoider til behandling af infantil hæmangiom. En signifikant reduktion af tumorvolumen blev observeret efter introduktion af betablokkeren i en kort periode med stabile resultater efter afslutningen af ​​behandlingen, hvilket tydede på beviser for fordelene ved dette lægemiddel i tumorbehandlingen. Andre forfattere rapporterede også om den vellykkede brug af medicinen. Nylige indledende undersøgelser viser effektiviteten af ​​den isolerede brug af propanolol, hvilket tyder på tilstedeværelsen af ​​specifikke virkningsmekanismer for denne medicin.

   Betablokkere er blevet brugt til børn i cirka 40 år, med dokumenteret klinisk sikkerhed og ingen tilfælde af død eller hjerte-kar-sygdom som følge af direkte brug. Bivirkninger er allerede veletablerede, såsom bradykardi og forbigående hypotension, der kræver monitorering fra begyndelsen af ​​behandlingen. Desuden reducerer betablokkere lipolyse, glykogenolyse og glukoneogenese, hvilket disponerer for hypoglykæmi. Det skal bruges med særlig opmærksomhed hos nyfødte, som kan give hypoglykæmi uden medicin.

   Betablokkere, og mere præcist propanolol, fremstår som en mere terapeutisk mulighed med tilsyneladende gode resultater. Indtil videre er der i litteraturen kun nogle case-rapporter og indledende protokoller om brugen af ​​denne medicin.

   Læsioner lokaliseret på den cervicofaciale region med relativ indikation for behandling er mere modtagelige for visuel eksponering, hvilket forårsager ubehag for patienten og familien, bortset fra muligheden for forvrængning af voksende anatomiske strukturer, som i sidste ende vil udvikle sig til deformiteter. Den bedste behandling af disse tilfælde kan diskuteres: på den ene side muligheden for farmakologisk behandling med kortikosteroider med en variabel succesrate og betydelige bivirkninger; på den anden side den konservative/afventende behandling, med andre ord at vente på evolution, forvente en fuldstændig spontan regression. Derfor kan et lægemiddel med kendte reducerede bivirkninger være et godt alternativ til behandling, der accelererer tumorinvolution og muliggør en hurtig problemløsning i forhold til den forventede adfærd og den konventionelle farmakologiske behandling.

   I denne sammenhæng er forslaget at vurdere brugen af ​​propanolol i IH-behandling, kvantificere dets effektivitet og sikkerhed under kontinuerlig overvågning og sammenligne det med brugen af ​​orale kortikosteroider.

   I nærværende undersøgelse foreslår vi en vurdering af betablokkernes brug sammenlignet med brugen af ​​kortikosteroider hos spædbørn med IH i de proliferative eller involuterende faser, med indikation for klinisk behandling, og som ikke er alarmerende eller presserende; med andre ord de aktuelle relative indikationer for behandling.

2. Patienter og metoder

Patienter vil blive rekrutteret ved Instituto de Tratamento do Câncer Infantil (Itaci) - (Infantile Cancer Treatment Institute) - ITACI - ICr-HCFMUSP og afdelingen for plastikkirurgi, Hospital das Clinicas, University of Sao Paulo, en gang berettigelse, inklusion og eksklusionskriterier vurderes og efter underskrift af informeret samtykke fra juridisk ansvarlige parter.

2.1. Undersøgelsestype Se detaljerede oplysninger nedenfor

2.2. Berettigelse: Spædbørn i alderen op til 2 år, af begge køn, bærere af klinisk diagnosticeret infantil hæmangiom i proliferative eller involutive faser og relativ indikation for behandling.

2.3. Inklusionskriterier: se nedenfor om særskilt punkt

2.4. Eksklusionskriterier: se nedenfor om særskilt punkt

2.5. Data indsamling

Når de er inkluderet i undersøgelsen, vil patienter være underlagt:

2,51. Indsamling af epidemiologiske data vedrørende graviditet, fødsel og familiehistorie;

2.5.2. Bestemmelse af anatomisk placering og dimensioner af hæmangiom gennem direkte målinger og fotografisk undersøgelse.

• Måler i centimeter på læsionens større akse og en anden vinkelret på denne akse;
• Fotografiske mål med et målebånd til reference på forreste og bilaterale profilpositioner med samme fotokamera og opnået af samme tekniker.

2.5.3. Pædiatrisk klinisk vurdering af helbredstilstande før påbegyndelse af behandling, omfattende følgende opfølgningsparametre:

• Blodtryk
• Hjerterytme
• Iltmætning
• Vægt og højde

2.5.4. Laboratorievurdering

• glukoseniveauer i blodet
• fuldstændig blodtælling
• vurdering af nyrefunktionen

2.5.5. Specifik hjertevurdering

• hvile elektrokardiografi
• ekkokardiografi
• PA og profil thorax radiografi

2.6. Klinisk behandling Patienter i gruppe A og B vil gennemgå en behandling i en indledende 60-dages periode, medmindre der er kriterier for suspension af medicin (punkt 2.9).

Den samlede længde af behandlingen vil blive bestemt af den effektive respons på behandlingen. Den effektive respons vil blive defineret som en volumetrisk reduktion af læsionen.

2.6.1 Resultat

Reduktion af volumen vil blive betragtet som en effektiv reaktion. Det vil blive vurderet ud fra direkte måling og fotografisk analyse, som nævnt i punkt 2.5.2.

Fraværet af effektiv respons efter den indledende 60-dages periode vil blive betragtet som behandlingssvigt; Gruppe A-patienters medicin (propanolol) vil blive suspenderet, og gruppe B (prednison)-patienter vil begynde en progressiv dosisreduktionsregime indtil suspendering af medicinen.

2.7. Følg op under behandlingen

I hele behandlingsperioden vil patienterne periodisk blive evalueret som beskrevet nedenfor:

• Klinisk kontrol og læsioner måler kontrol:
• ugentligt i de første to måneder,
• to gange om ugen i de følgende måneder.

I betragtning af de samme parametre opnået i punkt 2.5.2 og 2.5.3

• Månedlig laboratoriekontrol indtil afslutningen af ​​behandlingen under hensyntagen til de samme parametre som opnået i punkt 2.5.4,
• Elektrokardiografisk undersøgelse og ekkokardiografi ved slutningen af ​​den 60-dages indledende behandling.

2.8. Opfølgning efter afsluttet behandling

Efter afbrydelse af behandlingen vil patienterne fortsætte en periodisk ambulant behandling, der vender tilbage efter 14 dage, 21 dage, 1, 2 og 6 måneder til evaluering af kliniske parametre og læsionsdimensioner.

Seks (6) måneder efter afslutningen af ​​behandlingen vil elektrokardiografi, ekkokardiografi og thorax radiografi blive gentaget.

2.9. Kriterier for behandlingsafbrydelse:

I tilfælde af indikation for afbrydelse af behandlingen vil patienten blive udelukket fra undersøgelsen og vil følge en behandling i henhold til gruppens rutinemæssige indikationer.

2.9.1. Gruppe A - Propranolol:

• Hypotension under percentil 90
• Bradykardi med hjertefrekvens under percentil 90
• Bronkospasme
• elektrokardiografiske ændringer
• ekkokardiografiske ændringer
• hypoglykæmi.

2.9.2. Gruppe B - Prednison

- Svært at kontrollere hypertension