영아혈관종 치료에서 베타차단제와 경구 코르티코스테로이드의 사용 비교 연구

1. 서론 영아혈관종(Infantile Hemangioma, IH)은 영아기의 가장 흔한 혈관 종양이며 가장 흔한 양성 신생물입니다. 1996년에 "국제혈관기형연구학회"는 혈관기형의 진단과 치료에 대한 지침을 정의했습니다. 혈관종은 분류된 많은 혈관 종양 중 하나입니다. 임상적으로 잘 정의된 특징과 3단계로 구분되는 자연 경과를 나타낸다. 증식기는 과형성 및 비대를 통한 초기 성장 단계를 나타내며, 뒤이어 인볼루팅 단계라고 하는 자발적 퇴행 단계가 뒤따릅니다. 포함 단계는 더 이상 생물학적 활동이 없는 최종 단계를 나타냅니다. 그러나 일단 섬유 지방 조직으로 대체되면 완전한 종양 소실과 반드시 ​​일치하지는 않습니다. IH는 백인 영아 10~20명 중 1명에게 영향을 미칩니다. 여성이 3:1~5:1 비율로 선호되며 미숙아, 저체중 신생아, 태반 기형 및 다태 임신을 한 산모에게서 태어난 신생아의 경우. IH의 50~60%는 머리와 목 부위에 영향을 미칩니다.

   증식 단계에서 종양은 상당한 크기에 도달할 수 있으며 중요한 구조에 대한 위치 및 근접성에 따라 장기의 폐쇄 또는 침범을 초래할 수 있습니다. 이것은 기능적 문제를 일으키고 심지어 영아의 생명에 위협이 될 수 있습니다. 응고병증, 고박출 심부전과 같은 전신 합병증 외에 괴사, 반복성 궤양, 출혈, 감염 등의 국소 합병증 발생률은 다양하다.

   함몰 후, IH는 흉터나 윤곽 기형을 남겨 기형과 궁극적인 심리적 손상을 초래할 수 있습니다. IH의 치료는 사례의 약 10~20%에 대해 지시됩니다. 치료에 대한 적응증 사이에서 두 그룹으로 정의할 수 있습니다: 절대 적응증이 있는 환자와 치료가 상대적인 적응증이 있는 환자. 절대적 또는 응급 징후는 기도 폐쇄, 시력 장애, 울혈성 심부전, 간 및 응고 문제와 같은 기능 또는 생명을 위협하는 상황을 포함합니다.

   다음은 상대적 적응증으로 간주됩니다. 기형 및/또는 영구적 흉터를 유발할 수 있는 위치(코, 귀, 입술, 미간 영역) 광범위한 안면 혈관종, 주로 피부 손상이 있을 때(반흔 가능성이 더 높음); 궤양, 감염 및 출혈과 같은 국소 합병증 및 노출된 부위(손 및 얼굴)의 작은 혈관종, 주로 절제가 용이하여 유경이 있는 경우.

   치료 양식은 확장, 위치, 합병증의 존재 및 진화 단계에 따라 다릅니다. 다양한 치료의 병행이 가능합니다.

   상대 적응증의 경우, 성장하는 부위의 손상 가능성이 있는 병변에 대해 외과적 치료가 주로 지시됩니다. 다른 경우에는 약물 치료가 일상적입니다. 가장 많이 사용되는 옵션은 경구 투여되는 전신 코르티코스테로이드인 프레드니손입니다. 코르티코스테로이드에 대한 치료 반응은 다양하며 그 효과율은 30~84% 사이에서 변동합니다. 분명히 효과적인 반응 또는 병변의 성장 속도 감소가 가능합니다. 관찰했을 때 효과적인 반응은 약물 사용 시작 후 평균 1주일 후에 발생합니다. 부작용은 빈번하며 가장 흔한 것은 쿠싱 모양, 성격 변화, 고혈압, 위장 장애, 성장 속도 및 머리 둘레 감소 및 체중 증가입니다.

   코르티코스테로이드에 반응이 없는 경우 2차 치료제로 가장 많이 사용되는 약물은 피하 알파-인터페론 2b이다. 매우 효과적임에도 불구하고, 이 약물은 더 높은 부작용 비율을 나타내며, 경련성 양측 마비가 가장 무섭습니다.

   화학 요법 약물 및 면역 조절제와 같은 다른 약물이 사용되고 있습니다. 그러나 발표된 연구는 일상적인 사용을 정당화하기 위한 대규모 인구 연구나 장기 후속 조치 없이 소규모 인과론을 다루고 있습니다.

   최근 Léauté-Labrèze et al. IH 치료를 위한 베타 차단제(프로판올)의 사용을 보고했습니다. 영아 혈관종 치료에서 전신 코르티코이드 사용으로 인한 부작용 치료를 위해 이 약물을 항고혈압제로 사용했을 때 혈관종 용적의 상당한 감소가 관찰되었습니다. 베타 차단제 도입 후 단시간에 종양 부피의 현저한 감소가 관찰되었으며 치료 종료 후 안정적인 결과가 나타 났으며 이는 종양 치료에서 이 약물의 이점에 대한 증거를 제시했습니다. 다른 저자들도 약물의 성공적인 사용을 보고했습니다. 최근의 초기 연구는 프로파놀롤의 단독 사용의 효과를 보여주며, 이 약물에 대한 특정 작용 메커니즘의 존재를 시사합니다.

   베타 차단제는 약 40년 동안 어린이에게 사용되어 왔으며 임상적 안전성이 입증되었으며 직접 사용으로 인한 사망이나 심혈관 질환 사례가 없습니다. 서맥 및 일시적인 저혈압과 같은 부작용은 이미 잘 알려져 있으며 치료 시작부터 모니터링이 필요합니다. 게다가 베타 차단제는 지방 분해, 글리코겐 분해 및 포도당 생성을 감소시켜 저혈당증을 유발합니다. 약물 없이도 저혈당증이 나타날 수 있는 신생아에게는 특별한 주의를 기울여 사용해야 합니다.

   베타 차단제, 보다 정확하게는 프로파놀롤은 분명히 좋은 결과를 보이는 또 하나의 치료 옵션으로 나타납니다. 지금까지 문헌에는 이 약물의 사용에 대한 몇 가지 사례 보고서와 초기 프로토콜이 있습니다.

   치료에 상대적으로 적응증이 있는 자궁경부 안면 부위에 위치한 병변은 시각적 노출에 더 취약하여 결국 기형으로 발전할 성장하는 해부학적 구조의 왜곡 가능성과는 별도로 환자와 가족에게 불편을 야기합니다. 이러한 경우에 대한 최선의 관리는 논쟁의 여지가 있습니다. 한편으로는 다양한 성공률과 상당한 부작용이 있는 코르티코스테로이드를 사용한 약물 치료의 가능성; 반면에 보수적/기대적 치료, 즉 진화를 기다리며 완전한 자연 퇴행을 기대합니다. 따라서 부작용이 적다고 알려진 약물은 기존의 약리학적 치료와 예상되는 치료에 비해 종양의 진행을 가속화하고 빠른 문제 해결을 가능하게 하는 좋은 치료 대안이 될 수 있습니다.

   이러한 맥락에서 제안은 IH 치료에서 프로파놀롤의 사용을 평가하고 지속적인 모니터링 하에서 그 효과와 안전성을 정량화하고 이를 경구 코르티코스테로이드 사용과 비교하는 것입니다.

   현재 연구에서 우리는 베타차단제의 사용에 대한 평가를 임상 치료에 대한 적응증과 함께 증식 또는 침범 단계에서 IH를 가진 영아의 코르티코스테로이드 사용과 비교하여 제안하며 이는 위험하거나 긴급하지 않습니다. 즉, 치료에 대한 현재의 상대적 적응증입니다.

2. 환자 및 방법

환자는 Instituto de Tratamento do Câncer Infantil(Itaci) - (Infantile Cancer Treatment Institute) - ITACI - ICr-HCFMUSP 및 상파울루 대학교 Hospital das Clinicas 성형외과에서 모집할 예정입니다. 법적 책임이 있는 당사자의 정보에 입각한 동의서에 서명한 후 제외 기준을 평가합니다.

2.1. 연구 유형 아래 세부 정보 참조

2.2. 자격: 두 성별의 최대 2세 영아, 임상적으로 진단된 증식 또는 침범 단계의 영아 혈관종 보균자 및 상대적 치료 적응증.

2.3. 포함 기준: 아래 별도 항목 참조

2.4. 제외 기준: 아래 별도 항목 참조

2.5. 데이터 수집

일단 연구에 포함되면 환자는 다음을 받게 됩니다.

2.51. 1. 임신·출산 및 가족력에 관한 역학자료의 수집

2.5.2. 직접 측정 및 사진 연구를 통해 혈관종의 해부학적 위치 및 크기 결정.

• 병변의 더 큰 축과 이 축에 수직인 다른 축에서 센티미터 단위로 측정합니다.
• 동일한 사진 카메라를 사용하고 동일한 기술자가 얻은 전방 및 양측 프로필 위치를 참조하기 위해 측정 테이프로 사진 측정.

2.5.3. 치료 시작 전 건강 상태에 대한 소아과 임상 평가로, 다음과 같은 후속 매개변수를 포함합니다.

• 혈압
• 심박수
• 산소 포화도
• 무게와 높이

2.5.4. 실험실 평가

• 포도당 혈중 농도
• 완전한 혈구 수
• 신장 기능 평가

2.5.5. 특정 심장 평가

• 휴식 심전도
• 심초음파
• PA 및 프로필 흉부 방사선 촬영

2.6. 임상 치료 그룹 A와 B의 환자는 약물 중단 기준(항목 2.9)이 없는 한 초기 60일 동안 치료를 받게 됩니다.

치료의 총 기간은 치료에 대한 효과적인 반응에 의해 결정될 것입니다. 효과적인 반응은 병변의 체적 감소로 정의될 것입니다.

2.6.1 결과

볼륨 감소는 효과적인 대응으로 간주됩니다. 항목 2.5.2에 언급된 대로 직접 측정 및 사진 분석을 기반으로 평가됩니다.

초기 60일 기간 이후 효과적인 반응이 없으면 치료 실패로 간주됩니다. 그룹 A 환자의 약물(프로파놀롤)은 중단되고 그룹 B(프레드니손) 환자는 약물 중단까지 점진적인 용량 감소 요법을 시작할 예정입니다.

2.7. 치료 중 후속 조치

전체 치료 기간 동안 환자는 아래에 설명된 대로 주기적으로 평가됩니다.

• 임상 제어 및 병변 측정 제어:
• 처음 두 달 동안 매주,
• 다음 달에는 일주일에 두 번.

항목 2.5.2 및 2.5.3에서 얻은 동일한 매개 변수를 고려

• 항목 2.5.4에서 얻은 동일한 매개 변수를 고려하여 치료가 끝날 때까지 매월 실험실 제어,
• 60일 초기 치료 종료 시 심전도 검사 및 심초음파.

2.8. 치료 종료 후 후속 조치

치료 중단 후, 환자는 임상 매개변수 및 병변 크기 평가를 위해 14일, 21일, 1, 2 및 6개월 후에 정기적인 외래 치료를 유지할 것입니다.

치료 종료 6개월 후, 심전도, 심초음파, 흉부 방사선 촬영을 반복하게 됩니다.

2.9. 치료 중단 기준:

치료 중단 적응증이 있는 경우 환자는 연구에서 제외되고 그룹의 일상적인 적응증에 따라 치료를 받게 됩니다.

2.9.1. 그룹 A - 프로프라놀롤:

• 백분위수 90 미만의 저혈압
• 심박수가 백분위수 90 미만인 서맥
• 기관지경련
• 심전도 변경
• 심초음파 변경
• 저혈당.

2.9.2. 그룹 B - 프레드니손

- 조절이 어려운 고혈압