慢性腎臓病（CKD）集団における足潰瘍の危険因子

糖尿病集団における足潰瘍の原因となる危険因子は十分に公表されており、これらの刊行物の豊富さは、糖尿病性腎症に関連する危険因子の加速を示しています。

また、糖尿病でない慢性腎臓病集団に危険因子が存在することは明らかですが、その有病率と進行に関する情報はほとんど公開されていません。 最近のパイロット研究では、糖尿病がない状態で血液透析療法を受けている被験者集団における足潰瘍の重大な危険因子が報告されています。

この研究は、慢性腎臓病（CKD）の理解を深め、腎不全が進行して透析が開始されるにつれて、糖尿病および非糖尿病の慢性腎臓病集団における足潰瘍の発症を促進することを目的としています。

設計と方法論:

患者の識別:

カーディフのウェールズ大学病院の腎臓クリニックで、慢性腎臓病レベル 4 (腎機能が正常の 15 ～ 30%) の患者を特定することが提案されています。 腎疾患が末期に進行し、その後透析が必要になるリスクが最も高いのは、この患者群です。

患者の一部は、透析をすぐに開始する予定の透析前クリニックから特定されます。 足潰瘍の危険因子に対する透析様式の特定の影響を調べるために使用されるのは、この患者グループです。カーディフの腎臓および移植局には、450 人の血液透析患者、140 人の腹膜透析 (CAPD) 患者、および約 400 人の慢性腎臓病患者がいます。レベル4の患者。 毎年約 100 人の新しい患者が透析を開始し、そのうち 35 人が腹膜透析を開始し、残りが血液透析を開始します。

現在、腎臓病患者は、医師との一連の十分な情報に基づいた相談の後、希望する透析方法を自由に選択することができます。 患者が 1 つまたは他のモダリティの適合基準を満たさない場合、1 つの方法が別の方法よりも優先されることがあります。 しかし、現在の採用傾向は、ほとんどの患者が血液透析を選択することを好むことを示しています.

以前の研究では、糖尿病患者の 20% が血液透析を開始してから 1 年以内に足の潰瘍を発症することが示されました。これは、血液透析プロセス中の末梢組織の低酸素症に起因する可能性があります。 腹膜透析の開始に伴って見られる変化に関する情報ははるかに少なく、この研究は、透析の1つの方法が下肢を脅かす合併症の発生の減少に関連している場合、将来の透析様式の選択に影響を与えるのに役立つ可能性があります.

包含基準: ステージ 4/5 慢性腎臓病 (eGFR <30ml/分) 18 歳以上 除外基準: 慢性腎臓病ステージ 1-3 (eGFR >31) インフォームド コンセントを与えることができない、または拒否する 平均余命 < 6 か月

Nephrology 内にクリニック リストとともに保持される Proton データベースは、研究チームが潜在的な患者を特定するために使用され、クリニック訪問の前に研究情報リーフレットとともに招待状が送信されます。

診療所の医師は、外来診察中に研究に参加する患者を募集します。 慢性腎臓病のステージ 4/5 の患者を特定するために、クリニックのリストも確認されます。

スクリーニングプロトコル:

提案された縦断的前向き研究は、パイロット研究の結果を拡張してレベル4の慢性腎臓病を含み、末期腎疾患への腎不全の進行に伴う下肢を脅かす危険因子の発生を監視します.患者は2年間追跡されます.

一人の足病医がインタビューを行い、エビデンスに基づいた実践に従って生理学的危険因子について足を評価するために非侵襲的技術を使用します。

腎足スクリーニングツールが開発されており、足潰瘍の神経血管危険因子を前向きに特定するために使用されます。

患者は、ベースライン、12 か月および 24 か月で足病学の評価を受けます。 さらに、透析の開始時に誘発評価が行われる。

このグループの患者の危険因子に関する現在の知識が不足しているため、検出力の計算を行うのは困難です。 監督チームの統計学者との協議の後、慢性腎臓病レベル 4 の患者の目標として最低 100 人が採用され、研究期間中に腎代替療法を開始する最低 100 人の患者が追加されました。財政的およびリソースへの影響を考慮して推定され、現実的なサンプルサイズであることが監督チームによって合意されました。 その後の統計分析には、重回帰が含まれます。

インタビュー：

人口統計学的および医療情報は、足のスクリーニング時の患者インタビューおよび医療記録を通じて取得されます。

患者は、以前のフットケア教育、現在の足の健康状態に対する患者の認識、足病治療の履歴、足潰瘍の履歴、および以前の切断について質問されます。

非侵襲的評価技術

カーディフには現在、慢性腎臓病の患者に対する足のスクリーニング規定はありません。

研究参加者は、足の潰瘍の潜在的なリスクを特定する詳細な足のスクリーニング相談を受け、必要に応じて早期の介入を可能にします。

この研究に登録された患者は、潜在的な足潰瘍の特定に関して強化されたケアを受けます。 ただし、これにはいくつかの倫理的な懸念が生じます。 1つ目は、患者が足潰瘍の診察を受けているか、足潰瘍を発症するリスクが高く、これらの患者は通常の治療のために足病学サービスに紹介されることです。 もう 1 つの問題は、接触中に患者が特定のフットケアの必要性について口頭で教育を受けないことです。 縦方向に足の潰瘍に寄与する慢性腎臓病に関連する要因を見つけようとしているという点で、これを正当化します. 教育への介入は、研究の真の有病率を混乱させる可能性があります。 患者の足をチェックするだけで患者の意識が変わり、これが研究結果にわずかな影響を与える可能性があることを認識しています. リスクの高い各参加者に提供される情報リーフレットには、潰瘍や感染に先行する可能性のある危険な兆候の兆候が示され、参加者がこれらの警告兆候のいずれかを発症した場合に電話できるヘルプラインの電話番号が示されます。

参加者は、カーディフ & ベールの足病学部門に紹介され、治療計画のためにカーディフ & ベールの足病学創傷クリニックで緊急の予約が与えられます。 フォローアップケアは、傷が治った後、地域の足病学サービスによって提供されます。

治癒しない足の潰瘍は、血管、整形外科、および医療チームによるレビューのために、学際的な足潰瘍クリニックに紹介されます。

末梢神経障害：

神経障害のあるすべての患者を確実に特定するために、各患者に対して複数の形式の評価が使用されます。 すべての評価方法は標準化されており、正式な神経障害検査の前に患者が体験できるように、検査は片手の甲で実演されます。

以前に公開された神経障害症状スコアは、症候性末梢神経障害をピックアップするために使用されます。 このスコアリング システムは、痛み、灼熱感、チクチク感、しびれ、鋭い痛みなどの末梢神経障害の感覚症状を特定するために使用されます。

Semmes-Weinstein 10g モノフィラメントを使用して、各足の 10 か所で軽い圧迫感をテストします。 患者は目を閉じるように指示され、10g のモノフィラメントが曲がるまで選択した部位に 90 度の角度で適用され、次のテスト部位に移動する前に 1 秒間保持されます。

モノフィラメント評価の正の神経障害スコアは、各足のテスト部位でモノフィラメントの感覚を知覚できないこととして定義されます。

ニューロセシオメーターは、振動知覚閾値をテストするために使用されます。 この装置は、患者が振動感覚を知覚できるようになるまでベースユニットで電圧を上げて、母趾の歯髄に垂直にバランスをとったトラクターで適用されます。 3 回の測定値の平均が各足について記録されます。25 ボルト以上の値は、患者が足潰瘍の「リスクがある」ことを確認します。

患者はテストごとにスコアが異なることが多いため、3回の繰り返しのいずれかで陽性のスコアを持つ患者は、末梢神経障害を患っていると分類されます。

血管不全:

Edinburgh Claudication Questionnaire は、症候性血管不全の診断に使用されます。 間欠性跛行または安静時の痛みのいずれかの症状を説明した場合、患者は症候性血管不全のスコアが陽性になります。 この患者集団に付随する末梢神経障害の可能性があるため、症状だけでは末梢血管疾患を診断するには不十分です。 したがって、ハンドドップラー超音波を使用して、足背筋と後脛骨動脈の位置を特定します。 プローブは動脈の閉塞を避けるために皮膚に軽く当てられ、波形解析の準備として可聴音がプリントアウトに再現されます。

足背信号と後脛骨信号の両方が単一の下肢で単相性である場合、動脈不全が記録されます。

足の病理:

足の病状は、特に末梢神経障害または血管不全のいずれかを有する患者において、足潰瘍の追加の危険因子であることが認識されています。

糖尿病性足潰瘍の素因となる一般的な病状について、両足を視覚的に検査します。 ハンマートゥやシャルコー変形、爪のジストロフィー、魚の目、タコなどの変形は、追加の危険因子として報告されています。

アクティブな足潰瘍の存在は、コホート内に存在する創傷の重症度を確認するために、テキサス創傷分類システムに従って記録および等級付けされます。

ラップトップで収集されたデータには、研究チームの統計学者によるデータ収集およびデータ分析中の参加者の匿名化を確実にするために、研究識別番号のみが記録されます。 ラップトップはパスワードで保護され、ロックされたオフィスのロックされた充填キャビネットに保管され、Band 7 Podiatrist へのキー アクセスが可能です。 同意書を含むファイルは、研究識別番号の番号順に索引付けされ、主治医とバンド 7 足病医のみがアクセスできる施錠された充填キャビネットに保管されます。 このファイルは、個人を特定できる唯一の情報源となります。

体組成モニタリング:

体組成の非侵襲的評価を使用すると、組織の治癒能力に影響を与える可能性のある体液の状態を確認できます。

資力：

足病医は、この縦断的研究をパートタイムで実施する必要があります。 これは、足病医によって開発された高度に専門的なスキルが博士課程の研究期間中に維持される必要があり、専門的な臨床業務の貢献も必要とするという事実によって裏付けられています。

測定を行うために必要な機器は、足病学科から入手可能であり、現在の患者ケアのために日常的に校正および使用されています。

自発的な参加者には、腎臓科の OPD の診察の最後に足のスクリーニングが提供され、交通費と駐車料金に関するさらなる不便を最小限に抑えることができます。

Institute of Nephrology の完全なサポートは、コンサルタント腎臓専門医による監督と患者情報へのアクセスに関して得られています。

普及:

この作品は、英国および海外の足病学および腎学会で発表されることが提案されています。 最低 3 つの論文と 3 つの会議プレゼンテーション。 専門家の両方のグループに確実に情報を提供するために、Podiatry および Renal の出版物に掲載する余地があります。 国際会議のポスターを作成します。 問題の一般的な認識を高めるために看護会議を検討する機会もあり、レビュー記事の準備のために発生するあらゆる機会が利用されます.

結果と影響:

この研究の主な成果は、腎機能の低下に伴う足潰瘍の神経血管リスク要因を特定し、慢性腎臓病患者に適した足保護プログラムを開発することです。 副次評価項目は、透析方法の選択が足潰瘍の発生に影響を与えるかどうかを特定することであり、これを患者の透析選択に知らせるために使用する必要があります。