Fatores de risco para ulceração do pé na população com doença renal crônica (DRC)

Os fatores de risco que contribuem para a ulceração do pé na população diabética são bem publicados, e uma abundância dessas publicações demonstra a aceleração dos fatores de risco em associação com a nefropatia diabética.

Também é evidente que existem fatores de risco presentes na população não diabética com Doença Renal Crônica, mas muito menos informações sobre sua prevalência e progressão são publicadas. Um estudo piloto recente relatou fatores de risco significativos para ulceração do pé em uma população de indivíduos recebendo terapia de hemodiálise na ausência de diabetes mellitus.

O estudo terá como objetivo aumentar a compreensão da Doença Renal Crônica (DRC) e o desenvolvimento da ulceração do pé na população com Doença Renal Crônica diabética e não diabética à medida que a insuficiência renal progride e a diálise é iniciada.

Projeto e metodologia:

Identificação do paciente:

Propõe-se identificar pacientes com doença renal crônica nível 4 (função renal entre 15 e 30% do normal) nas clínicas de nefrologia do University Hospital of Wales, Cardiff. É este grupo de doentes que corre maior risco de progressão da doença renal para a fase terminal e subsequente necessidade de diálise.

Uma proporção dos pacientes será identificada nas clínicas de pré-diálise que devem iniciar a diálise em breve. É este grupo de pacientes que será usado para examinar os efeitos específicos da modalidade de diálise nos fatores de risco para ulceração do pé. pacientes nível 4. Aproximadamente 100 novos pacientes iniciam a diálise a cada ano, dos quais 35 iniciarão a diálise peritoneal e o restante a hemodiálise.

Atualmente, os pacientes renais têm a liberdade de escolher sua modalidade preferida de diálise após uma série de consultas informadas com o médico. Um método pode ser indicado em detrimento de outro se o paciente não atender aos critérios de adequação para uma ou outra das modalidades. No entanto, as tendências atuais de recrutamento demonstram que a maioria dos pacientes prefere escolher a hemodiálise, apesar dos desafios socioeconômicos que a terapia representa em sua qualidade de vida e nas restrições de custo do serviço de saúde.

Um estudo anterior demonstrou que 20% dos pacientes com diabetes desenvolvem ulceração no pé no primeiro ano após o início da hemodiálise e isso pode ser atribuído à hipóxia dos tecidos periféricos durante o processo de hemodiálise. Há muito menos informações sobre as alterações observadas com o início da diálise peritoneal e este estudo pode ajudar a influenciar a escolha da modalidade de diálise no futuro se um método de diálise estiver associado ao desenvolvimento de menos complicações ameaçadoras para os membros inferiores.

Critérios de inclusão: Doença renal crônica estágio 4/5 (TFGe <30ml/min) Acima de 18 anos de idade Critérios de exclusão: doença renal crônica estágio 1-3 (TFGe >31) Incapacidade ou recusa em dar consentimento informado Expectativa de vida < 6 meses

O banco de dados Proton mantido em Nefrologia, juntamente com as listas clínicas, será usado para identificar pacientes em potencial pela equipe de pesquisa e uma carta convite será enviada com um folheto informativo do estudo antes de sua visita clínica.

O médico da clínica recrutará o paciente para participar do estudo durante a consulta ambulatorial. As listas de clínicas também serão revisadas para identificar pacientes com doença renal crônica estágio 4/5.

Protocolo de triagem:

O estudo prospectivo longitudinal proposto expandiria os resultados do estudo piloto para incluir nível 4 de doença renal crônica e monitorar o desenvolvimento de fatores de risco ameaçadores dos membros inferiores com a progressão da insuficiência renal para doença renal terminal. Os pacientes serão acompanhados por um período de 2 anos.

Um único podólogo realizará a entrevista e usará técnicas não invasivas para avaliar os pés quanto a fatores de risco fisiológicos, de acordo com a prática baseada em evidências.

A ferramenta Renal Foot Screening foi desenvolvida e será usada para identificar prospectivamente os fatores de risco neurovascular para ulceração do pé.

Os pacientes teriam avaliação podológica no início, 12 e 24 meses. Além disso, uma avaliação desencadeada ocorreria no início da diálise.

Os cálculos de poder são difíceis de realizar devido à falta de conhecimento atual dos fatores de risco para esse grupo de pacientes. Após consulta com um estatístico da equipe de supervisão, o número mínimo de 100 foi adotado como meta para pacientes com Doença Renal Crônica nível 4, com um mínimo adicional de 100 pacientes iniciando a terapia de substituição renal durante o período do estudo. A meta para o recrutamento foi estimado levando em conta as implicações financeiras e de recursos, e foi acordado pela equipe de supervisão como um tamanho de amostra realista. A análise estatística subsequente incluirá regressão múltipla.

Entrevista:

Informações demográficas e médicas serão obtidas por meio de entrevista com o paciente e registros médicos no momento da triagem do pé.

Os pacientes serão questionados sobre a educação anterior sobre os cuidados com os pés, a percepção do paciente sobre o estado atual de saúde dos pés, o histórico de cuidados com a podologia, o histórico de ulceração do pé e amputação anterior.

Técnicas de avaliação não invasivas

Não existe nenhuma disposição atual de triagem do pé para pacientes com doença renal crônica em Cardiff.

Os participantes da pesquisa terão uma consulta detalhada de triagem do pé que identificará riscos potenciais de ulceração do pé, permitindo uma intervenção precoce, caso seja necessário.

Os pacientes incluídos neste estudo terão cuidados aprimorados em termos de identificação de possíveis ulcerações nos pés. No entanto, isso levanta algumas questões éticas. A primeira é que os pacientes podem ser atendidos na apresentação com uma úlcera no pé ou ter alto risco de desenvolver uma úlcera no pé e esses pacientes serão encaminhados ao serviço de Podologia para tratamento de rotina. A outra questão é que os pacientes não receberão educação verbal sobre suas necessidades específicas de cuidados com os pés durante os contatos. Justificamos isso porque estamos tentando encontrar os fatores associados à Doença Renal Crônica que contribuem para a ulceração do pé de forma longitudinal. A intervenção com educação pode confundir a verdadeira prevalência para o estudo. Reconhecemos que simplesmente verificar os pés de um paciente alteraria sua consciência e isso também pode influenciar os resultados do estudo de uma forma pequena. O folheto informativo fornecido a cada participante de alto risco fornecerá indicações dos sinais de perigo que podem preceder ulceração e infecção, com um número de telefone de linha de ajuda para ligar caso um participante desenvolva algum desses sinais de alerta.

O participante será encaminhado rapidamente para o departamento de Podologia de Cardiff & Vale e receberá uma consulta urgente em uma Clínica de Podologia de Cardiff & Vale para um plano de tratamento. Os cuidados de acompanhamento serão fornecidos pelo Serviço Comunitário de Podologia local após a cicatrização da ferida.

As úlceras do pé que não cicatrizam serão encaminhadas para a Clínica Multidisciplinar de Úlceras do Pé para revisão pela equipe Vascular, Ortopédica e Médica.

Neuropatia periférica:

Para garantir que todos os pacientes com neuropatia sejam identificados, várias formas de avaliação serão usadas para cada paciente. Todos os métodos de avaliação são padronizados e todos os testes serão demonstrados nas costas de uma mão para o paciente experimentar antes do teste formal de neuropatia.

O Neuropathy Symptom Score publicado anteriormente é usado para detectar neuropatia periférica sintomática. Este sistema de pontuação é usado para identificar os sintomas sensoriais da neuropatia periférica, como dor, queimação, formigamento, dormência e dor aguda.

A sensação de pressão leve é ​​testada usando o monofilamento Semmes-Weinstein 10g em 10 locais em cada pé. O paciente é instruído a fechar os olhos, o monofilamento de 10g é aplicado em um ângulo reto de 90 graus no local selecionado até que ele se deforme e mantido por 1 segundo antes de passar para o próximo local de teste.

Uma pontuação de neuropatia positiva para a avaliação do monofilamento é definida como incapacidade de perceber a sensação do monofilamento nos locais de teste em cada pé.

Um neurotesiômetro é usado para testar o limiar de percepção de vibração. Este dispositivo é aplicado com o trator equilibrado verticalmente sobre a polpa do hálux com a voltagem aumentada na unidade base até que o paciente perceba a sensação de vibração. Uma média de três leituras seria registrada para cada pé. Um valor de 25 volts ou mais confirmaria que o paciente está "em risco" de ulceração no pé.

Dado que os pacientes costumam pontuar de forma diferente para cada teste, os pacientes com pontuação positiva durante qualquer uma das 3 repetições são classificados como portadores de neuropatia periférica.

Insuficiência Vascular:

O Questionário de Claudicação de Edimburgo é usado para diagnosticar insuficiência vascular sintomática. Os pacientes pontuam positivo para insuficiência vascular sintomática se descreverem sintomas de claudicação intermitente ou dor em repouso. A possibilidade de neuropatia periférica concomitante nessa população de pacientes é tal que os sintomas isolados são insuficientes para diagnosticar doença vascular periférica. Portanto, um ultrassom Doppler portátil é usado para localizar as artérias dorsal do pé e tibial posterior. A sonda é levemente aplicada na pele para evitar a oclusão da artéria, e o som audível é reproduzido em uma impressão em preparação para a análise da forma de onda.

A insuficiência arterial é registrada quando os sinais dorsalis pedis e tibial posterior são monofásicos em um único membro inferior.

Patologia do Pé:

É reconhecido que a patologia do pé é um fator de risco adicional para ulceração do pé, especialmente naqueles pacientes com neuropatia periférica ou insuficiência vascular.

Ambos os pés são inspecionados visualmente em busca de patologias comuns que predispõem à ulceração do pé diabético. Qualquer deformidade, incluindo dedos em martelo e deformidade de Charcot, distrofias ungueais, calos e calos são relatados como fatores de risco adicionais.

A presença de ulceração ativa do pé é documentada e classificada de acordo com o sistema de Classificação de Feridas do Texas para determinar a gravidade das feridas apresentadas em uma coorte.

Os dados coletados no laptop terão apenas o número de identificação do estudo registrado para garantir o anonimato dos participantes durante a coleta e análise dos dados pelo estatístico da equipe de pesquisa. O laptop será protegido por senha e armazenado em um armário de enchimento trancado em um escritório trancado com chave de acesso ao podólogo Band 7. Arquivos contendo formulários de consentimento serão indexados em ordem numérica de números de identificação do estudo e serão armazenados em um armário de preenchimento trancado com acesso apenas ao Investigador Principal e ao Podólogo da Banda 7. O arquivo será a única fonte de informações pessoais identificáveis.

Monitoramento da composição corporal:

O uso de uma avaliação não invasiva da composição corporal permitirá uma revisão do estado dos fluidos corporais, o que pode afetar a capacidade de cicatrização dos tecidos.

Recursos:

Um podólogo será obrigado a realizar este estudo longitudinal em regime de tempo parcial. Isto é corroborado pelo facto de as competências altamente especializadas desenvolvidas pelo Podólogo necessitarem de ser mantidas durante o período de doutoramento e também exigirem o contributo de funções clínicas especializadas.

O equipamento necessário para fazer as medições está disponível no departamento de Podologia e é calibrado e usado no dia a dia para o atendimento atual do paciente.

Aos participantes que desejarem, será oferecida triagem do pé no final da consulta de OPD de Nefrologia para minimizar qualquer inconveniente adicional com custos de viagem e estacionamento. Uma contribuição pode ser necessária para despesas de viagem dos pacientes quando eles forem chamados de volta.

O total apoio do Instituto de Nefrologia foi obtido em termos de supervisão por um Nefrologista Consultor e acesso às informações do paciente.

Divulgação:

Propõe-se que este trabalho seja apresentado em conferências de Podologia e Renal no Reino Unido e no exterior. Mínimo de 3 artigos e 3 apresentações em conferências. Há espaço para publicação em publicações de Podologia e Renal para garantir que ambos os grupos de profissionais estejam informados. Os pôsteres serão preparados para conferências internacionais. Há também uma oportunidade de considerar conferências de enfermagem para aumentar a conscientização geral sobre o assunto, e todas as oportunidades que surgirem para a preparação de artigos de revisão serão aproveitadas.

Resultados e impacto:

O principal resultado do estudo é identificar os fatores de risco neurovasculares para ulceração do pé à medida que a função renal diminui e desenvolver um programa adequado de proteção do pé para pacientes com doença renal crônica. A medida de desfecho secundário é identificar se a escolha da modalidade de diálise influencia o desenvolvimento da úlcera no pé e se isso deve ser usado para informar a escolha da diálise pelo paciente.