Rizikové faktory pro ulceraci nohy u populace s chronickým onemocněním ledvin (CKD).

Rizikové faktory přispívající k ulceraci nohou u diabetické populace jsou dobře publikovány a množství těchto publikací prokazuje akceleraci rizikových faktorů ve spojení s diabetickou nefropatií.

Je také zřejmé, že v nediabetické populaci s chronickým onemocněním ledvin jsou přítomny rizikové faktory, ale o jejich prevalenci a progresi je publikováno mnohem méně informací. Nedávná pilotní studie uváděla významné rizikové faktory pro ulceraci nohy u populace pacientů, kteří dostávali hemodialyzační léčbu v nepřítomnosti diabetes mellitus.

Cílem studie bude zlepšit porozumění chronickému onemocnění ledvin (CKD) a rozvoji ulcerace na nohou u diabetické a nediabetické populace s chronickým onemocněním ledvin s progresí selhání ledvin a zahájením dialýzy.

Design a metodika:

Identifikace pacienta:

Navrhuje se identifikovat pacienty s chronickým onemocněním ledvin úrovně 4 (renální funkce mezi 15 a 30 % normálu) na nefrologických klinikách University Hospital of Wales, Cardiff. Právě tato skupina pacientů je nejvíce ohrožena progresí renálního onemocnění do konečného stadia a následnou nutností dialýzy.

Část pacientů bude identifikována z predialyzačních ambulancí, které mají v nejbližší době zahájit dialýzu. Právě tato skupina pacientů bude použita ke zkoumání specifických účinků dialyzační modality na rizikové faktory ulcerace nohy. Ředitelství nefrologie a transplantace v Cardiffu má 450 hemodialyzovaných pacientů, 140 pacientů na peritoneální dialýze (CAPD) a přibližně 400 chronických onemocnění ledvin. pacienti úrovně 4. Každý rok zahájí dialýzu přibližně 100 nových pacientů, z nichž 35 zahájí peritoneální dialýzu a zbytek hemodialýzu.

Renální pacienti mají v současné době svobodu zvolit si preferovaný způsob dialýzy po řadě informovaných konzultací s lékařem. Jedna metoda může být indikována před druhou, pokud pacient nesplňuje kritéria vhodnosti pro jednu nebo druhou z modalit. Současné trendy náboru však ukazují, že většina pacientů dává přednost volbě hemodialýzy navzdory socioekonomickým problémům, které terapie představuje pro kvalitu jejich života a omezení nákladů na zdravotní služby.

Předchozí studie prokázala, že u 20 % pacientů s diabetem se během prvního roku po zahájení hemodialýzy vyvine ulcerace na nohou, což lze přičíst hypoxii periferních tkání během procesu hemodialýzy. Existuje mnohem méně informací o změnách pozorovaných při zahájení peritoneální dialýzy a tato studie může v budoucnu pomoci ovlivnit volbu dialyzační modality, pokud bude jeden způsob dialýzy spojen s rozvojem menšího počtu komplikací ohrožujících dolní končetinu.

Kritéria zařazení: Stádium 4/5 chronického onemocnění ledvin (eGFR <30ml/min) Věk nad 18 let Kritéria vyloučení: Chronické onemocnění ledvin Stádium 1-3 (eGFR >31) Neschopnost nebo odmítnutí dát informovaný souhlas Předpokládaná délka života < 6 měsíců

Protonová databáze uložená v Nefrologii spolu se seznamy klinik bude výzkumným týmem použita k identifikaci potenciálních pacientů a před návštěvou kliniky jim bude zaslán zvací dopis s letákem s informacemi o studii.

Lékař na klinice přijme pacienta k účasti ve studii během ambulantní konzultace. Rovněž budou přezkoumány klinické seznamy, aby bylo možné identifikovat pacienty s chronickým onemocněním ledvin stadia 4/5.

Screeningový protokol:

Navrhovaná longitudinální prospektivní studie by rozšířila výsledky pilotní studie tak, aby zahrnovala chronické onemocnění ledvin úrovně 4 a sledovala vývoj rizikových faktorů ohrožujících dolní končetiny s progresí selhání ledvin do konečného stádia onemocnění ledvin. Pacienti budou sledováni po dobu 2 let.

Jediný podiatr provede rozhovor a použije neinvazivní techniky k posouzení fyziologických rizikových faktorů nohou v souladu s praxí založenou na důkazech.

Nástroj Renal Foot Screening Tool byl vyvinut a bude použit k prospektivní identifikaci neurovaskulárních rizikových faktorů ulcerace nohy.

Pacienti by měli podiatrické vyšetření na začátku, 12 a 24 měsíců. Kromě toho by na začátku dialýzy probíhalo spouštěné hodnocení.

Vzhledem k nedostatku současných znalostí rizikových faktorů pro tuto skupinu pacientů je obtížné provádět výpočty výkonu. Po konzultaci se statistikem v dozorčím týmu bylo přijato minimální číslo 100 jako cíl pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin úrovně 4 a dalších minimálně 100 pacientů zahajujících renální substituční terapii v průběhu období studie. Cílem pro nábor byl odhadnutý s přihlédnutím k finančním dopadům a dopadům na zdroje a dozorčí tým jej schválil jako reálnou velikost vzorku. Následná statistická analýza bude zahrnovat vícenásobnou regresi.

Rozhovor:

Demografické a lékařské informace budou získány prostřednictvím rozhovoru s pacientem a lékařských záznamů v době screeningu nohou.

Pacienti budou dotázáni na předchozí edukaci o péči o nohy, pacientské vnímání jejich aktuálního zdravotního stavu nohy, historii podiatrické péče, anamnézu ulcerace nohy a předchozí amputace.

Neinvazivní techniky hodnocení

V Cardiffu v současné době neexistuje žádná možnost screeningu nohou u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Účastníci výzkumu absolvují podrobnou konzultaci při screeningu nohou, která identifikuje potenciální rizika ulcerace nohy, což v případě potřeby umožní dřívější intervenci.

Pacienti zařazení do této studie budou mít zvýšenou péči, pokud jde o identifikaci potenciální ulcerace nohy. To však vyvolává určité etické obavy. Prvním z nich je, že pacienti mohou být viděni při prezentaci s vředem na chodidle nebo mají vysoké riziko vzniku vředu na chodidle a tito pacienti budou odesláni do podiatrické služby k běžné léčbě. Dalším problémem je, že pacienti nebudou během kontaktů verbálně poučeni o jejich specifických potřebách péče o nohy. Zdůvodňujeme to tím, že se snažíme najít faktory spojené s chronickým onemocněním ledvin, které přispívají k ulceraci nohou v podélném směru. Intervence se vzděláváním by mohla zmást skutečnou prevalenci studie. Uvědomujeme si, že pouhá kontrola nohou pacienta by změnila jeho vědomí a to také může v malé míře ovlivnit výsledky studie. Informační leták poskytnutý každému vysoce rizikovému účastníkovi bude obsahovat náznaky nebezpečných příznaků, které mohou předcházet ulceraci a infekci, s telefonním číslem linky pomoci, na kterou lze zavolat, pokud se u účastníka objeví některý z těchto varovných příznaků.

Účastník bude rychle odkázán na oddělení Cardiff & Vale Podiatry a bude mu poskytnuta naléhavá schůzka na klinice podiatrických ran v Cardiff & Vale pro plán léčby. Následnou péči poskytne místní komunitní podiatrická služba po zhojení rány.

Nehojící se vředy na nohou budou odeslány na Multidisciplinární kliniku nožních vředů k posouzení cévním, ortopedickým a lékařským týmem.

Periferní neuropatie:

Aby bylo zajištěno, že všichni pacienti s neuropatií budou identifikováni, bude pro každého pacienta použito více forem hodnocení. Všechny metody hodnocení jsou standardizované a jakékoli testy budou demonstrovány na hřbetu jedné ruky, aby si je pacient vyzkoušel před formálním testováním neuropatie.

Dříve publikované skóre symptomů neuropatie se používá ke zjištění symptomatické periferní neuropatie. Tento bodovací systém se používá k identifikaci senzorických příznaků periferní neuropatie, jako je bolest, pálení, píchání, necitlivost a ostrá bolest.

Pocit lehkého tlaku se testuje pomocí monofilu Semmes-Weinstein 10g na 10 místech na každé noze. Pacient je instruován, aby zavřel oči, 10g monofil se aplikuje pod úhlem 90 stupňů k vybranému místu, dokud se nezkroutí, a podrží se po dobu 1 sekundy, než se přesune na další testovací místo.

Pozitivní skóre neuropatie pro hodnocení monofilamentu je definováno jako neschopnost vnímat vjem monofilamentu na testovacích místech na každé noze.

K testování prahu vnímání vibrací se používá neuroteziometr. Toto zařízení se aplikuje s traktorem vyváženým vertikálně na pulpu halluxů se zvýšeným napětím na základní jednotce, dokud pacient nevnímá vjem vibrací. Pro každou nohu by byl zaznamenán průměr ze tří měření. Hodnota 25 voltů a více by potvrdila, že pacient je „v riziku“ ulcerace nohy.

Vzhledem k tomu, že pacienti často skórují v každém testu jinak, jsou pacienti s pozitivním skóre během kteréhokoli ze 3 opakování klasifikováni jako pacienti s periferní neuropatií.

Cévní nedostatečnost:

Edinburský klaudikační dotazník se používá k diagnostice symptomatické cévní insuficience. Pacienti skórovali pozitivně pro symptomatickou vaskulární insuficienci, pokud popsali buď symptomy intermitentní klaudikace nebo klidovou bolest. Možnost souběžné periferní neuropatie u této populace pacientů je taková, že samotné symptomy nestačí k diagnostice periferního vaskulárního onemocnění. Proto se k lokalizaci dorsalis pedis a zadních tibiálních tepen používá ruční dopplerovský ultrazvuk. Sonda se lehce přiloží na kůži, aby se zabránilo okluzi tepny, a slyšitelný zvuk se reprodukuje na výtisku v rámci přípravy na analýzu tvaru vlny.

Arteriální insuficience je zaznamenána, když jsou signály dorsalis pedis i zadní tibiální signály monofázické na jedné dolní končetině.

Patologie nohou:

Je známo, že patologie nohy je dalším rizikovým faktorem pro ulceraci nohy, zejména u pacientů s periferní neuropatií nebo vaskulární nedostatečností.

Obě nohy jsou vizuálně kontrolovány na běžné patologie predisponující k ulceraci diabetické nohy. Jakákoli deformita, včetně kladívkových prstů a Charcotova deformita, dystrofie nehtů, kuří oka a mozoly jsou uváděny jako další rizikové faktory.

Přítomnost aktivní ulcerace chodidla je dokumentována a klasifikována podle systému Texas Wound Classification, aby se zjistila závažnost ran přítomných v rámci kohorty.

Data shromážděná na notebooku budou mít zaznamenané pouze identifikační číslo studie, aby byla zajištěna anonymizace účastníků během sběru dat a analýzy dat statistikem výzkumného týmu. Notebook bude chráněn heslem a bude uložen v uzamčené plnicí skříni v uzamčené kanceláři s klíčovým přístupem k Band 7 Podiatrist. Soubory obsahující formuláře souhlasu budou indexovány v číselném pořadí identifikačních čísel studie a budou uloženy v uzamčené plnicí skříni s přístupem pouze k hlavnímu vyšetřovateli a podiatrovi skupiny 7. Soubor bude jediným zdrojem informací, které lze identifikovat.

Sledování složení těla:

Použití neinvazivního hodnocení tělesného složení umožní kontrolu stavu tělesných tekutin, což může mít dopad na schopnost tkání se hojit.

Zdroje:

Podiatr bude muset provést tuto longitudinální studii na částečný úvazek. To je podpořeno skutečností, že vysoce specializované dovednosti vyvinuté podiatrem, které je třeba udržovat během období doktorského studia, vyžadují také příspěvek odborných klinických povinností.

Vybavení potřebné k provádění měření je k dispozici na oddělení podiatrie a je kalibrováno a používáno na každodenní bázi pro aktuální péči o pacienty.

Ochotným účastníkům bude na konci konzultace nefrologického OPD nabídnut screening nohou, aby se minimalizovaly další nepříjemnosti s cestováním a náklady na parkování. Při odvolání pacientů může být vyžadován příspěvek na cestovní náklady pacientů.

Plnou podporu Ústavu nefrologie získal, pokud jde o supervizi konzultanta nefrologa a přístup k informacím o pacientech.

Šíření:

Navrhuje se, aby tato práce byla prezentována na podiatrických a renálních konferencích ve Spojeném království a v zámoří. Minimálně 3 příspěvky a 3 konferenční prezentace. Existuje prostor pro publikování v publikacích Podiatry a Renal, aby byla zajištěna informovanost obou skupin odborníků. Budou připraveny postery pro mezinárodní konference. Je zde také příležitost zvážit konference Ošetřovatelství s cílem zvýšit obecné povědomí o této problematice a budou využity všechny příležitosti, které se naskytnou pro přípravu přehledových článků.

Výsledky a dopad:

Primárním výsledkem studie je identifikace neurovaskulárních rizikových faktorů pro ulceraci chodidla při poklesu funkce ledvin a vývoj vhodného programu ochrany nohou pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin. Sekundárním výsledným měřítkem je zjistit, zda volba modality dialýzy ovlivňuje vývoj bércového vředu, a měla by být použita k informování pacienta o volbě dialýzy.