Факторы риска образования язв стопы у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП)

Факторы риска, способствующие образованию язв стопы у больных сахарным диабетом, хорошо опубликованы, и большое количество этих публикаций демонстрирует ускорение действия факторов риска в связи с диабетической нефропатией.

Также очевидно, что существуют факторы риска, присутствующие в недиабетической популяции с хронической болезнью почек, но публикуется гораздо меньше информации о их распространенности и прогрессировании. В недавнем пилотном исследовании сообщалось о значительных факторах риска образования язв стопы у пациентов, получающих гемодиализную терапию при отсутствии сахарного диабета.

Исследование будет направлено на углубление понимания хронической болезни почек (ХБП) и развития изъязвления стопы у диабетиков и недиабетиков с хронической болезнью почек по мере прогрессирования почечной недостаточности и начала диализа.

Дизайн и методология:

Идентификация пациента:

Предлагается выявлять пациентов с хронической болезнью почек 4 степени (функция почек от 15 до 30% от нормы) в нефрологических клиниках Университетской больницы Уэльса, Кардифф. Именно эта группа пациентов наиболее подвержена риску прогрессирования почечной недостаточности до терминальной стадии и последующей потребности в диализе.

Часть пациентов будет определена в преддиализных клиниках, которые должны начать диализ в ближайшее время. Именно эта группа пациентов будет использоваться для изучения специфического воздействия метода диализа на факторы риска образования язв стопы. В управлении нефрологии и трансплантологии в Кардиффе обслуживаются 450 пациентов, находящихся на гемодиализе, 140 пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (ПАПД), и около 400 пациентов с хронической болезнью почек. пациенты 4 уровня. Приблизительно 100 новых пациентов начинают диализ каждый год, из которых 35 будут начинать перитонеальный диализ, а остальные - гемодиализ.

В настоящее время пациенты с заболеваниями почек могут свободно выбирать предпочтительный метод диализа после серии информированных консультаций с врачом. Один метод может быть показан вместо другого, если пациент не соответствует критериям пригодности того или иного метода. Тем не менее, текущие тенденции найма показывают, что большинство пациентов предпочитают гемодиализ, несмотря на социально-экономические проблемы, которые терапия создает для качества их жизни, и ограничения по затратам на услуги здравоохранения.

Предыдущее исследование показало, что у 20% пациентов с диабетом в течение первого года после начала гемодиализа развиваются язвы стопы, что может быть связано с гипоксией периферических тканей во время процесса гемодиализа. Существует гораздо меньше информации об изменениях, наблюдаемых при начале перитонеального диализа, и это исследование может помочь повлиять на выбор метода диализа в будущем, если один из методов диализа связан с развитием меньшего количества угрожающих нижних конечностей осложнений.

Критерии включения: Хроническая болезнь почек 4/5 стадии (рСКФ <30 мл/мин) Возраст старше 18 лет Критерии исключения: Хроническая болезнь почек 1-3 стадии (рСКФ >31) Невозможность или отказ дать информированное согласие Ожидаемая продолжительность жизни < 6 месяцев

База данных Proton, хранящаяся в нефрологии, наряду со списками клиник, будет использоваться исследовательской группой для выявления потенциальных пациентов, и до их посещения клиники будет отправлено письмо-приглашение с информационным буклетом об исследовании.

Врач в клинике наберет пациента для участия в исследовании во время амбулаторной консультации. Списки клиник также будут пересмотрены для выявления пациентов с хронической болезнью почек 4/5 стадии.

Протокол скрининга:

Предлагаемое лонгитюдное проспективное исследование расширит результаты пилотного исследования, включив в него 4-й уровень хронической болезни почек и отслеживая развитие факторов риска, представляющих угрозу для нижних конечностей, с прогрессированием почечной недостаточности до терминальной стадии почечной недостаточности. Пациенты будут наблюдаться в течение 2 лет.

Один ортопед проведет собеседование и будет использовать неинвазивные методы оценки стоп на наличие физиологических факторов риска в соответствии с доказательной практикой.

Был разработан инструмент для скрининга почечной стопы, который будет использоваться для проспективного выявления нейроваскулярных факторов риска образования язв стопы.

Пациенты будут проходить оценку подиатрии на исходном уровне, через 12 и 24 месяца. Кроме того, в начале диализа будет проводиться триггерная оценка.

Расчеты мощности провести сложно из-за отсутствия современных знаний о факторах риска для этой группы пациентов. После консультации со статистиком из наблюдательной группы минимальная цифра 100 была принята в качестве целевого показателя для пациентов с хронической болезнью почек уровня 4, а также дополнительно минимум 100 пациентов, начавших заместительную почечную терапию в течение периода исследования. оценены с учетом финансовых и ресурсных последствий, и надзорная группа согласилась с тем, что это реалистичный размер выборки. Последующий статистический анализ будет включать множественную регрессию.

Интервью:

Демографическая и медицинская информация будет получена путем опроса пациента и медицинских записей во время скрининга стопы.

Пациентов будут расспрашивать о предшествующем обучении уходу за стопами, о восприятии пациентом их текущего состояния здоровья стопы, истории лечения подиатрии, истории язв стопы и предыдущей ампутации.

Неинвазивные методы оценки

В настоящее время в Кардиффе не существует условий для скрининга стопы у пациентов с хронической болезнью почек.

Участники исследования проведут подробную консультацию по скринингу стопы, которая определит потенциальные риски образования язв стопы, что позволит провести более раннее вмешательство, если оно потребуется.

Пациентам, включенным в это исследование, будет оказана усиленная помощь с точки зрения выявления потенциальных изъязвлений стопы. Однако это вызывает некоторые этические опасения. Во-первых, пациенты могут быть замечены при поступлении с язвой стопы или иметь высокий риск развития язвы стопы, и эти пациенты будут направлены в службу подиатрии для планового лечения. Другая проблема заключается в том, что пациенты не будут получать словесную информацию об их конкретных потребностях в уходе за ногами во время контактов. Мы оправдываем это тем, что пытаемся найти факторы, связанные с хронической болезнью почек, которые способствуют образованию язв стопы в продольном направлении. Вмешательство в образование может исказить истинную распространенность для исследования. Мы признаем, что простая проверка ног пациента изменит его сознание, и это также может немного повлиять на результаты исследования. Информационная брошюра, предоставленная каждому участнику с высоким риском, будет содержать указания на опасные признаки, которые могут предшествовать изъязвлению и инфекции, с номером телефона службы поддержки, по которому можно позвонить, если у участника появятся какие-либо из этих предупредительных признаков.

Участник будет быстро направлен в отделение подиатрии Кардиффа и Вейла, где ему будет назначена срочная встреча в клинике подиатрии Кардиффа и Вейла для составления плана лечения. Последующее лечение будет предоставлено местной общественной подиатрической службой после заживления раны.

Незаживающие язвы стопы будут переданы в Многопрофильную клинику лечения язв стопы для рассмотрения специалистами по сосудам, ортопедии и медицине.

Периферическая невропатия:

Чтобы убедиться, что все пациенты с невропатией идентифицированы, для каждого пациента будут использоваться несколько форм оценки. Все методы оценки стандартизированы, и любые тесты будут продемонстрированы пациенту на тыльной стороне ладони перед официальным тестированием на невропатию.

Ранее опубликованная шкала симптомов невропатии используется для выявления симптоматической периферической невропатии. Эта система оценки используется для выявления сенсорных симптомов периферической невропатии, таких как боль, жжение, покалывание, онемение и острая боль.

Ощущение легкого давления тестируется с использованием 10-граммовой мононити Semmes-Weinstein в 10 местах на каждой стопе. Пациента просят закрыть глаза, 10-граммовую мононить накладывают под прямым углом 90 градусов к выбранному участку, пока она не изгибается, и удерживают в течение 1 секунды, прежде чем перейти к следующему испытательному участку.

Положительный балл нейропатии для оценки монофиламента определяется как неспособность воспринимать ощущение монофиламента на участках тестирования на каждой стопе.

Нейротезиометр используется для проверки порога восприятия вибрации. Это устройство накладывается с трактором, сбалансированным вертикально на пульпе большого пальца стопы, с повышением напряжения на базовом блоке до тех пор, пока пациент не почувствует ощущение вибрации. Среднее из трех показаний будет записано для каждой стопы. Значение 25 вольт и выше будет подтверждать, что пациент находится в группе риска по язве стопы.

Учитывая, что пациенты часто получают разные баллы для каждого теста, пациенты с положительным результатом во время любого из 3 повторений классифицируются как имеющие периферическую невропатию.

Сосудистая недостаточность:

Эдинбургский опросник хромоты используется для диагностики симптоматической сосудистой недостаточности. Пациенты оцениваются как симптоматическая сосудистая недостаточность, если они описывают симптомы перемежающейся хромоты или боль в покое. Возможность сопутствующей периферической невропатии у этой популяции пациентов такова, что одних симптомов недостаточно для диагностики заболевания периферических сосудов. Поэтому для обнаружения тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии используется ручная ультразвуковая допплерография. Зонд слегка прикладывается к коже, чтобы избежать окклюзии артерии, и слышимый звук воспроизводится на распечатке при подготовке к анализу формы сигнала.

Артериальная недостаточность регистрируется, когда и тыльная мышца стопы, и задняя большеберцовая мышца являются монофазными в одной нижней конечности.

Патология стопы:

Известно, что патология стопы является дополнительным фактором риска образования язв стопы, особенно у пациентов с периферической невропатией или сосудистой недостаточностью.

Обе стопы визуально осматривают на наличие распространенных патологий, предрасполагающих к диабетическим язвам стопы. Любая деформация, в том числе молоткообразные пальцы и деформация Шарко, дистрофия ногтей, натоптыши и мозоли, считаются дополнительными факторами риска.

Наличие активного изъязвления стопы документируется и оценивается в соответствии с Техасской системой классификации ран, чтобы установить тяжесть ран, имеющихся в когорте.

Данные, собранные на ноутбуке, будут иметь только записанный идентификационный номер исследования, чтобы обеспечить анонимность участников во время сбора и анализа данных статистиком исследовательской группы. Ноутбук будет защищен паролем и будет храниться в запирающемся шкафу в запертом офисе с ключом доступа к ортопеду Band 7. Файлы, содержащие формы согласия, будут проиндексированы в порядке возрастания идентификационных номеров исследований и будут храниться в запираемом шкафу для заполнения с доступом только для главного исследователя и ортопеда Band 7. Файл будет единственным источником информации, позволяющей установить личность.

Мониторинг состава тела:

Использование неинвазивной оценки состава тела позволит оценить состояние жидкости в организме, что может повлиять на способность тканей к заживлению.

Ресурсы:

Подиатр должен будет провести это продольное исследование на неполный рабочий день. Это подтверждается тем фактом, что узкоспециализированные навыки, разработанные ортопедом, необходимо поддерживать в течение периода обучения в аспирантуре, а также требуют выполнения специализированных клинических обязанностей.

Оборудование, необходимое для проведения измерений, можно получить в отделении подиатрии, оно откалибровано и используется для ежедневного ухода за пациентами.

Желающим участникам будет предложен скрининг стопы в конце консультации нефролога OPD, чтобы свести к минимуму любые дальнейшие неудобства, связанные с транспортными расходами и парковкой. При отзыве пациентов может потребоваться взнос на покрытие транспортных расходов.

Была получена полная поддержка Института нефрологии с точки зрения наблюдения со стороны консультанта-нефролога и доступа к информации о пациентах.

Распространение:

Предполагается, что эта работа будет представлена ​​на конференциях по подиатрии и нефрологии в Великобритании и за рубежом. Минимум 3 доклада и 3 доклада на конференции. Есть место для публикации в публикациях Podiatry и Renal, чтобы обеспечить информирование обеих групп специалистов. Постеры будут подготовлены для международных конференций. Существует также возможность рассмотреть возможность проведения конференций по сестринскому делу для повышения общей осведомленности об этой проблеме, и будут использованы любые возможности, которые появятся для подготовки обзорных статей.

Результаты и влияние:

Основным результатом исследования является выявление нейроваскулярных факторов риска образования язв стопы по мере снижения функции почек и разработка подходящей программы защиты стопы для пациентов с хронической болезнью почек. Вторичным критерием результата является определение того, влияет ли выбор метода диализа на развитие язвы стопы, и следует ли это использовать для информирования пациента о выборе диализа.