Risikofaktorer for fodsår i populationen med kronisk nyresygdom (CKD).

De risikofaktorer, der bidrager til fodsår i den diabetiske befolkning, er veludgivet, og en overflod af disse publikationer viser accelerationen af ​​risikofaktorer i forbindelse med diabetisk nefropati.

Det er også tydeligt, at der er risikofaktorer til stede i befolkningen med ikke-diabetiske kroniske nyresygdomme, men meget mindre information om prævalens og progression er offentliggjort. Et nyligt pilotstudie rapporterede betydelige risikofaktorer for fodsår i en population af forsøgspersoner, der fik hæmodialysebehandling i fravær af diabetes mellitus.

Undersøgelsen vil sigte mod at øge forståelsen af ​​kronisk nyresygdom (CKD) og udviklingen af ​​fodsår hos diabetiske og ikke-diabetiske kroniske nyresygdomme, efterhånden som nyresvigt skrider frem, og dialyse påbegyndes.

Design og metodik:

Patientidentifikation:

Det foreslås at identificere patienter med kronisk nyresygdom niveau 4 (nyrefunktion på mellem 15 og 30 % af det normale) i nefrologiske klinikker på University Hospital of Wales, Cardiff. Det er denne gruppe patienter, der har størst risiko for udvikling af nyresygdom mod slutstadiet og efterfølgende behov for dialyse.

En del af patienterne vil blive identificeret fra de prædialyseklinikker, der skal påbegynde dialyse om kort tid. Det er denne gruppe patienter, der vil blive brugt til at undersøge de specifikke virkninger af dialysemodalitet på risikofaktorer for fodsår. Direktoratet for Nefrologi og Transplantation i Cardiff har 450 hæmodialysepatienter, 140 peritonealdialysepatienter (CAPD) og omkring 400 kronisk nyresygdom. niveau 4 patienter. Ca. 100 nye patienter påbegynder dialyse hvert år, hvoraf 35 starter i peritonealdialyse og resten i hæmodialyse.

Nyrepatienter har i øjeblikket frihed til at vælge deres foretrukne dialysemetode efter en række informerede konsultationer med lægen. En metode kan være indiceret frem for en anden, hvis patienten ikke opfylder egnethedskriterierne for den ene eller anden af ​​modaliteterne. De nuværende rekrutteringstendenser viser dog, at de fleste patienter foretrækker at vælge hæmodialyse på trods af de socioøkonomiske udfordringer, behandlingen stiller for deres livskvalitet og omkostningsbegrænsningerne for sundhedsvæsenet.

En tidligere undersøgelse viste, at 20 % af patienter med diabetes udvikler fodsår inden for det første år efter påbegyndelse af hæmodialyse, og dette kan tilskrives hypoksi i det perifere væv under hæmodialyseprocessen. Der er meget mindre information om de ændringer, der ses ved påbegyndelse af peritonealdialyse, og denne undersøgelse kan være med til at påvirke valg af dialysemodalitet i fremtiden, hvis én dialysemetode er forbundet med udviklingen af ​​færre truende komplikationer i underekstremiteterne.

Inklusionskriterier: Stadium 4/5 Kronisk nyresygdom (eGFR <30ml/min) Over 18 år Eksklusionskriterier: Kronisk nyresygdom Stadium 1-3 (eGFR >31) Manglende evne eller nægtelse af at give informeret samtykke Forventet levetid < 6 måneder

Protondatabasen, som opbevares i Nefrologi sammen med kliniklister, vil blive brugt til at identificere potentielle patienter af forskerholdet, og et invitationsbrev vil blive sendt med en studieinformationsfolder forud for deres klinikbesøg.

Lægen i klinikken vil rekruttere patienten til at deltage i undersøgelsen under den ambulante konsultation. Kliniklister vil også blive gennemgået for at identificere patienter med kronisk nyresygdom stadium 4/5.

Screeningsprotokol:

Den foreslåede longitudinelle prospektive undersøgelse vil udvide pilotundersøgelsesresultaterne til at omfatte niveau 4 kronisk nyresygdom og overvåge udviklingen af ​​underekstremitetstruende risikofaktorer med udviklingen af ​​nyresvigt mod nyresygdom i slutstadiet. Patienterne vil blive fulgt i en 2-årig periode.

En enkelt fodterapeut vil foretage interviewet og bruge ikke-invasive teknikker til at vurdere fødder for fysiologiske risikofaktorer i overensstemmelse med evidensbaseret praksis.

Renal Foot Screening Tool er udviklet og vil blive brugt til prospektivt at identificere de neurovaskulære risikofaktorer for fodsår.

Patienter ville have fodterapeutisk vurdering ved baseline, 12 og 24 måneder. Derudover vil en udløst vurdering finde sted ved påbegyndelse af dialyse.

Effektberegninger er vanskelige at foretage på grund af den manglende nuværende viden om risikofaktorer for denne gruppe patienter. Efter konsultation med en statistiker på det tilsynsførende team er minimumstallet 100 blevet vedtaget som mål for patienter med kronisk nyresygdom på niveau 4 med yderligere minimum 100 patienter, der påbegynder nyreerstatningsbehandling i løbet af undersøgelsesperioden. Målet for rekruttering var estimeret under hensyntagen til de økonomiske og ressourcemæssige konsekvenser og blev af tilsynsgruppen aftalt at være en realistisk stikprøvestørrelse. Efterfølgende statistisk analyse vil omfatte multipel regression.

Interview:

Demografiske og medicinske oplysninger vil blive indhentet gennem patientinterview og lægejournaler på tidspunktet for fodscreeningen.

Patienterne vil blive udspurgt om tidligere fodplejeuddannelse, patientens opfattelse af deres nuværende fodsundhedsstatus, historie med fodpleje, historie med fodsår og tidligere amputation.

Ikke-invasive vurderingsteknikker

Der findes ingen nuværende fodscreeningsordning for patienter med kronisk nyresygdom i Cardiff.

Forskningsdeltagerne vil have en detaljeret fodscreeningskonsultation, der vil identificere potentielle risici for fodsår, hvilket tillader tidligere intervention, hvis det skulle være nødvendigt.

De patienter, der er indskrevet i denne undersøgelse, vil have forbedret pleje med hensyn til identifikation af potentiel fodsår. Dette rejser dog nogle etiske betænkeligheder. Den første er, at patienter kan ses ved præsentation med et fodsår eller have høj risiko for at udvikle et fodsår, og disse patienter vil blive henvist til Fodterapien for rutinemæssig behandling. Det andet problem er, at patienterne ikke vil blive givet mundtlig undervisning om deres specifikke fodplejebehov under kontakterne. Vi begrunder dette i, at vi forsøger at finde de faktorer, der er forbundet med kronisk nyresygdom, som bidrager til fodsår i en langsgående måde. Intervention med uddannelse kunne forvirre den sande udbredelse for undersøgelsen. Vi vil anerkende, at blot at tjekke fødderne på en patient ville ændre deres bevidsthed, og dette kan også påvirke undersøgelsesresultaterne i en lille grad. Informationsfolder til hver højrisiko-deltager vil give indikationer af de faretegn, der kan gå forud for ulceration og infektion, med et telefonnummer til en hjælpelinje, som du kan ringe til, hvis en deltager udvikler nogle af disse advarselstegn.

Deltageren vil blive henvist til Cardiff & Vale Podiatry-afdelingen og få en akut tid på en Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic for en behandlingsplan. Opfølgningsbehandling vil blive ydet af den lokale Fodplejetjeneste, efter at såret er helet.

Ikke-helende fodsår vil blive henvist til den multidisciplinære fodsårklinik for gennemgang af det vaskulære, ortopædiske og medicinske team.

Perifer neuropati:

For at sikre, at alle patienter med neuropati bliver identificeret, vil der blive brugt flere former for vurdering for hver patient. Alle vurderingsmetoder er standardiserede, og eventuelle tests vil blive demonstreret på bagsiden af ​​den ene hånd, som patienten kan opleve før formel neuropatitest.

Den tidligere offentliggjorte Neuropati Symptom Score bruges til at opfange symptomatisk perifer neuropati. Dette scoringssystem bruges til at identificere de sensoriske symptomer på perifer neuropati, såsom ømhed, brændende, prikkende, følelsesløshed og skarp smerte.

Let trykfornemmelse testes ved hjælp af Semmes-Weinstein 10 g monofilament på 10 steder på hver fod. Patienten instrueres i at lukke øjnene, 10 g monofilamentet påføres i en 90 graders ret vinkel på det valgte sted, indtil det bøjede, og holdes i 1 sekund, før det går videre til det næste teststed.

En positiv neuropatiscore for monofilamentvurderingen er defineret som manglende evne til at opfatte monofilamentfornemmelsen på teststederne på hver fod.

Et neurothesiometer bruges til at teste vibrationsopfattelsestærskel. Denne enhed påføres med traktoren afbalanceret lodret på pulp af hallux med spændingen øget ved basisenheden, indtil patienten kan opfatte vibrationsfornemmelsen. Et gennemsnit på tre aflæsninger ville blive registreret for hver fod. En værdi på 25 volt og derover ville bekræfte, at patienten er 'i risiko' for fodsår.

Da patienter ofte scorer forskelligt for hver test, klassificeres patienter med en positiv score under enhver af de 3 gentagelser som havende perifer neuropati.

Vaskulær insufficiens:

Edinburgh Claudication Questionnaire bruges til at diagnosticere symptomatisk vaskulær insufficiens. Patienter scorer positivt for symptomatisk vaskulær insufficiens, hvis de beskrev enten symptomer på claudicatio intermittens eller hvilesmerter. Muligheden for samtidig perifer neuropati i denne patientpopulation er sådan, at symptomer alene er utilstrækkelige til at diagnosticere perifer vaskulær sygdom. Derfor bruges en håndholdt Doppler-ultralyd til at lokalisere dorsalis pedis og posterior tibiale arterier. Sonden påføres let på huden for at undgå okklusion af arterien, og den hørbare lyd gengives på en udskrift som forberedelse til bølgeformsanalyse.

Arteriel insufficiens registreres, når både dorsalis pedis og posterior tibiale signaler er monofasiske i en enkelt underekstremitet.

Fods patologi:

Det erkendes, at fodpatologi er en yderligere risikofaktor for fodsår, især hos patienter med enten perifer neuropati eller vaskulær insufficiens.

Begge fødder inspiceres visuelt for almindelige patologier, der disponerer for diabetisk fodsår. Enhver deformitet, herunder hammertæer og Charcot-deformitet, negledystrofier, ligtorne og hård hud rapporteres som yderligere risikofaktorer.

Tilstedeværelsen af ​​aktiv fodsår er dokumenteret og klassificeret i henhold til Texas Wound Classification-systemet for at fastslå sværhedsgraden af ​​de sår, der præsenteres i en kohorte.

Data indsamlet på bærbare computere vil kun have undersøgelsesidentifikationsnummer registreret for at sikre anonymisering af deltagere under dataindsamling og dataanalyse af forskerholdets statistiker. Den bærbare computer vil være adgangskodesikker og opbevares i et aflåst påfyldningsskab i et aflåst kontor med nøgleadgang til Band 7 Fodterapeuten. Filer, der indeholder samtykkeerklæringer, vil blive indekseret i numerisk rækkefølge efter undersøgelses-identifikationsnumre og vil blive opbevaret i et aflåst påfyldningsskab med kun adgang til Principle Investigator og Band 7-fodterapeuten. Filen vil være den eneste kilde til personidentificerbare oplysninger.

Overvågning af kropssammensætning:

Brugen af ​​en ikke-invasiv vurdering af kropssammensætning vil tillade en gennemgang af kropsvæskestatus, hvilket kan påvirke vævs evne til at helbrede.

Ressourcer:

En fodterapeut vil være forpligtet til at gennemføre denne longitudinelle undersøgelse på deltid. Dette understøttes af, at de højt specialiserede færdigheder, som fodterapeuten udvikler, skal vedligeholdes i løbet af ph.d.-studiet også kræver bidrag fra specialistkliniske opgaver.

Det nødvendige udstyr til at foretage målingerne er tilgængeligt fra Fodterapiafdelingen og kalibreres og bruges dagligt til den aktuelle patientbehandling.

Villige deltagere vil blive tilbudt fodscreening i slutningen af ​​Nefrologisk OPD-konsultation for at minimere eventuelle yderligere gener med rejse- og parkeringsomkostninger. Der kan kræves et bidrag til patienters rejseudgifter, når de bliver tilbagekaldt.

Den fulde støtte fra Institute of Nephrology er opnået med hensyn til supervision af en konsulterende nefrolog og adgang til patientinformation.

Formidling:

Det foreslås, at dette arbejde vil blive præsenteret på fodterapi- og nyrekonferencer i Storbritannien og i udlandet. Minimum 3 papers og 3 konferencepræsentationer. Der er plads til offentliggørelse i podiatri- og nyrepublikationer for at sikre, at begge grupper af fagfolk er informeret. Der vil blive udarbejdet plakater til internationale konferencer. Der er også mulighed for at overveje sygeplejekonferencer for at skabe generel bevidsthed om problematikken, og alle muligheder, der opstår for udarbejdelse af oversigtsartikler, vil blive udnyttet.

Resultater og effekt:

Det primære resultat af undersøgelsen er at identificere de neurovaskulære risikofaktorer for fodsår, når nyrefunktionen falder, og at udvikle et passende fodbeskyttelsesprogram til patienter med kronisk nyresygdom. Det sekundære resultatmål er at identificere, om valg af dialysemodalitet påvirker udviklingen af ​​fodsår, og bør dette bruges til at informere patientens valg af dialyse.