Czynniki ryzyka owrzodzeń stóp w populacji osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN).

Czynniki ryzyka przyczyniające się do owrzodzenia stopy w populacji chorych na cukrzycę są dobrze opublikowane, a liczne te publikacje wskazują na przyspieszenie czynników ryzyka w związku z nefropatią cukrzycową.

Oczywiste jest również, że istnieją czynniki ryzyka obecne w populacji osób z przewlekłą chorobą nerek bez cukrzycy, ale publikowanych jest znacznie mniej informacji na temat ich występowania i progresji. Niedawne badanie pilotażowe wykazało istotne czynniki ryzyka owrzodzenia stopy w populacji pacjentów poddawanych hemodializie bez cukrzycy.

Badanie będzie miało na celu pogłębienie wiedzy na temat przewlekłej choroby nerek (CKD) i rozwoju owrzodzeń stopy w populacji cukrzyków i osób bez cukrzycy z przewlekłą chorobą nerek w miarę postępu niewydolności nerek i rozpoczynania dializy.

Projekt i metodyka:

Identyfikacja pacjenta:

Proponuje się identyfikację pacjentów z przewlekłą chorobą nerek stopnia 4 (czynność nerek na poziomie od 15 do 30% normy) w klinikach nefrologicznych w University Hospital of Wales w Cardiff. To właśnie ta grupa pacjentów jest najbardziej narażona na progresję choroby nerek w kierunku jej schyłkowej fazy i późniejszej konieczności dializowania.

Z klinik przeddializacyjnych zostanie zidentyfikowana część pacjentów, którzy mają wkrótce rozpocząć dializę. To właśnie ta grupa pacjentów zostanie wykorzystana do zbadania specyficznego wpływu dializy na czynniki ryzyka owrzodzeń stóp Dyrekcja Nefrologii i Transplantologii w Cardiff ma 450 pacjentów poddawanych hemodializie, 140 pacjentów dializowanych otrzewnowo (CAPD) i około 400 pacjentów z przewlekłą chorobą nerek pacjentów poziomu 4. Każdego roku około 100 nowych pacjentów rozpoczyna dializy, z czego 35 rozpocznie dializę otrzewnową, a pozostali hemodializę.

Pacjenci z chorobami nerek mają obecnie swobodę wyboru preferowanej metody dializy po serii świadomych konsultacji z lekarzem. Jedna metoda może być wskazana zamiast innej, jeśli pacjent nie spełnia kryteriów przydatności dla jednej lub drugiej z metod. Jednak obecne trendy rekrutacyjne pokazują, że większość pacjentów woli wybrać hemodializę pomimo wyzwań społeczno-ekonomicznych, jakie terapia stwarza dla ich jakości życia i ograniczeń kosztowych dla służby zdrowia.

W poprzednim badaniu wykazano, że u 20% pacjentów z cukrzycą w ciągu pierwszego roku od rozpoczęcia hemodializy rozwija się owrzodzenie stopy, co można przypisać niedotlenieniu tkanek obwodowych podczas procesu hemodializy. Istnieje znacznie mniej informacji na temat zmian obserwowanych po rozpoczęciu dializy otrzewnowej, a to badanie może pomóc wpłynąć na wybór metody dializy w przyszłości, jeśli jedna metoda dializy wiąże się z rozwojem mniejszej liczby powikłań zagrażających kończynom dolnym.

Kryteria włączenia: Przewlekła choroba nerek w stadium 4/5 (eGFR <30 ml/min) Wiek powyżej 18 lat Kryteria wykluczające: Przewlekła choroba nerek w stadium 1-3 (eGFR >31) Niezdolność lub odmowa wyrażenia świadomej zgody Oczekiwana długość życia < 6 miesięcy

Baza danych Proton przechowywana w Nefrologii wraz z listami klinik zostanie wykorzystana do zidentyfikowania potencjalnych pacjentów przez zespół badawczy, a zaproszenie zostanie wysłane wraz z ulotką informacyjną badania przed wizytą w klinice.

Lekarz w poradni zrekrutuje pacjenta do badania podczas konsultacji ambulatoryjnej. Listy klinik będą również przeglądane w celu zidentyfikowania pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4/5.

Protokół badania przesiewowego:

Proponowane podłużne badanie prospektywne poszerzyłoby wyniki badania pilotażowego o poziom 4 przewlekłej choroby nerek i monitorowało rozwój czynników ryzyka zagrażających kończynom dolnym wraz z postępem niewydolności nerek w kierunku schyłkowej niewydolności nerek. Pacjenci będą obserwowani przez okres 2 lat.

Pojedynczy podiatra przeprowadzi wywiad i zastosuje nieinwazyjne techniki do oceny stóp pod kątem fizjologicznych czynników ryzyka zgodnie z praktyką opartą na dowodach.

Narzędzie do badań przesiewowych stopy nerkowej zostało opracowane i będzie używane do prospektywnej identyfikacji nerwowo-naczyniowych czynników ryzyka owrzodzenia stopy.

Pacjenci będą poddani ocenie podologicznej na początku badania, po 12 i 24 miesiącach. Ponadto na początku dializy przeprowadzana byłaby wyzwalana ocena.

Obliczenia mocy są trudne do przeprowadzenia ze względu na brak aktualnej wiedzy na temat czynników ryzyka dla tej grupy pacjentów. Po konsultacjach ze statystykami z zespołu nadzorującego przyjęto minimalną liczbę 100 jako cel dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek na poziomie 4 z dodatkowymi minimum 100 pacjentami rozpoczynającymi terapię nerkozastępczą w okresie badania. oszacowano z uwzględnieniem implikacji finansowych i związanych z zasobami, a zespół nadzorczy ustalił, że jest to realistyczna wielkość próby. Późniejsza analiza statystyczna będzie obejmować regresję wielokrotną.

Wywiad:

Informacje demograficzne i medyczne zostaną uzyskane poprzez wywiad z pacjentem i dokumentację medyczną w czasie badania przesiewowego stóp.

Pacjenci zostaną zapytani o wcześniejszą edukację w zakresie pielęgnacji stóp, postrzeganie przez pacjenta aktualnego stanu zdrowia stóp, historię opieki podologicznej, historię owrzodzeń stóp i przebytą amputację.

Nieinwazyjne techniki oceny

Obecnie w Cardiff nie istnieją żadne badania przesiewowe stóp u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

Uczestnicy badania przejdą szczegółową konsultację przesiewową stóp, która określi potencjalne ryzyko owrzodzenia stopy, umożliwiając w razie potrzeby wcześniejszą interwencję.

Pacjenci włączeni do tego badania będą objęci zwiększoną opieką w zakresie identyfikacji potencjalnego owrzodzenia stopy. Rodzi to jednak pewne wątpliwości natury etycznej. Po pierwsze, pacjenci mogą zostać przyjęci z powodu owrzodzenia stopy lub z wysokim ryzykiem rozwoju owrzodzenia stopy i tacy pacjenci zostaną skierowani do gabinetu podologicznego w celu rutynowego leczenia. Inną kwestią jest to, że podczas kontaktów pacjenci nie będą mieli werbalnej edukacji dotyczącej ich specyficznych potrzeb w zakresie pielęgnacji stóp. Uzasadniamy to tym, że próbujemy znaleźć czynniki związane z przewlekłą chorobą nerek, które przyczyniają się do owrzodzenia stopy w sposób podłużny. Interwencja w edukację może zakłócić prawdziwą częstość występowania w badaniu. Przyznajemy, że samo sprawdzenie stóp pacjenta zmieniłoby jego świadomość, co również może w niewielkim stopniu wpłynąć na wyniki badania. Ulotka informacyjna dostarczona każdemu uczestnikowi wysokiego ryzyka zawiera wskazówki dotyczące oznak zagrożenia, które mogą poprzedzać owrzodzenie i infekcję, wraz z numerem telefonu pomocy, pod który należy zadzwonić, jeśli u uczestnika wystąpi którykolwiek z tych znaków ostrzegawczych.

Uczestnik zostanie w trybie przyspieszonym skierowany na oddział Cardiff & Vale Podiatry i otrzyma pilną wizytę w Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic w celu ustalenia planu leczenia. Dalsza opieka zostanie zapewniona przez lokalną społeczność podiatryczną po zagojeniu się rany.

Niegojące się owrzodzenia stopy będą kierowane do wielodyscyplinarnej kliniki leczenia owrzodzeń stopy w celu oceny przez zespół naczyniowy, ortopedyczny i medyczny.

Neuropatia obwodowa:

Aby upewnić się, że wszyscy pacjenci z neuropatią zostaną zidentyfikowani, dla każdego pacjenta zostanie zastosowanych wiele form oceny. Wszystkie metody oceny są wystandaryzowane, a wszelkie testy zostaną zademonstrowane na grzbiecie jednej dłoni, aby pacjent mógł ich doświadczyć przed formalnym badaniem neuropatii.

Opublikowana wcześniej Skala Objawów Neuropatii służy do wykrywania objawowej neuropatii obwodowej. Ten system punktacji służy do identyfikacji czuciowych objawów neuropatii obwodowej, takich jak ból, pieczenie, kłucie, drętwienie i ostry ból.

Czułość lekkiego nacisku jest testowana przy użyciu monofilamentu Semmes-Weinstein 10 g w 10 miejscach na każdej stopie. Pacjent jest instruowany, aby zamknął oczy, 10 g monofilamentu przykłada się pod kątem prostym 90 stopni do wybranego miejsca, aż się wyboczy i trzyma przez 1 sekundę przed przejściem do następnego miejsca testowego.

Dodatnia ocena neuropatii dla oceny monofilamentu jest definiowana jako niezdolność do odczuwania czucia monofilamentu w miejscach testowania na każdej stopie.

Neurothezjometr służy do badania progu odczuwania wibracji. To urządzenie jest przykładane z traktorem wyważonym pionowo na miazgę palucha, przy zwiększonym napięciu w jednostce podstawowej, aż pacjent będzie mógł odczuć odczucie wibracji. Średnia z trzech odczytów zostanie zarejestrowana dla każdej stopy. Wartość 25 woltów i więcej potwierdzi, że pacjent jest „zagrożony” owrzodzeniem stopy.

Biorąc pod uwagę, że pacjenci często uzyskują różne wyniki dla każdego testu, pacjentów z wynikiem dodatnim podczas któregokolwiek z 3 powtórzeń klasyfikuje się jako cierpiących na neuropatię obwodową.

Niewydolność naczyń:

Edynburski kwestionariusz chromania służy do diagnozowania objawowej niewydolności naczyniowej. Pacjenci uzyskują dodatni wynik w przypadku objawowej niewydolności naczyniowej, jeśli opisali objawy chromania przestankowego lub bólu spoczynkowego. Możliwość współistnienia neuropatii obwodowej w tej populacji pacjentów jest taka, że ​​same objawy nie wystarczają do rozpoznania choroby naczyń obwodowych. Dlatego do lokalizacji tętnic grzbietowych stopy i tylnych tętnic piszczelowych używa się ręcznego ultrasonografu dopplerowskiego. Sonda jest lekko przykładana do skóry, aby uniknąć zatkania tętnicy, a słyszalny dźwięk jest odtwarzany na wydruku w ramach przygotowań do analizy fali.

Niewydolność tętnicza jest rejestrowana, gdy zarówno sygnał grzbietowy stopy, jak i piszczelowy tylny są jednofazowe w jednej kończynie dolnej.

Patologia stóp:

Uznaje się, że patologia stopy jest dodatkowym czynnikiem ryzyka owrzodzenia stopy, zwłaszcza u pacjentów z neuropatią obwodową lub niewydolnością naczyniową.

Obie stopy są oceniane wzrokowo pod kątem typowych patologii predysponujących do owrzodzenia stopy cukrzycowej. Wszelkie deformacje, w tym palce młotowate i deformacje Charcota, dystrofie paznokci, odciski i modzele są zgłaszane jako dodatkowe czynniki ryzyka.

Obecność czynnego owrzodzenia stopy jest dokumentowana i oceniana zgodnie z systemem Texas Wound Classification w celu ustalenia ciężkości ran występujących w kohorcie.

Dane zbierane na laptopie będą miały zapisany jedynie numer identyfikacyjny badania, aby zapewnić anonimizację uczestników podczas zbierania i analizy danych przez statystyka zespołu badawczego. Laptop będzie zabezpieczony hasłem i będzie przechowywany w zamkniętej szafce do napełniania w zamkniętym biurze z dostępem do klucza Band 7 Podiatrist. Pliki zawierające formularze zgody zostaną zindeksowane w porządku numerycznym numerów identyfikacyjnych badania i będą przechowywane w zamykanej szafce do napełniania, do której dostęp mają wyłącznie główny badacz i podiatra grupy 7. Plik będzie jedynym źródłem informacji umożliwiających identyfikację osoby.

Monitorowanie składu ciała:

Zastosowanie nieinwazyjnej oceny składu ciała pozwoli na przegląd stanu nawodnienia organizmu, co może mieć wpływ na zdolność gojenia się tkanek.

Zasoby:

Podiatra będzie musiał podjąć to badanie podłużne w niepełnym wymiarze godzin. Potwierdza to fakt, że wysokospecjalistyczne umiejętności zdobyte przez podiatrę muszą być utrzymane w okresie studiów doktoranckich, co wymaga również udziału w specjalistycznych obowiązkach klinicznych.

Sprzęt potrzebny do wykonania pomiarów jest dostępny w oddziale Podiatrii i jest skalibrowany i używany na co dzień w bieżącej opiece nad pacjentem.

Chętnym uczestnikom zostanie zaproponowane badanie przesiewowe stóp na koniec konsultacji nefrologicznej OPD, aby zminimalizować wszelkie dalsze niedogodności związane z kosztami podróży i parkowania. W przypadku odwołania pacjentów może być wymagany zwrot kosztów podróży.

Uzyskano pełne wsparcie Instytutu Nefrologii w zakresie nadzoru Konsultanta Nefrologa oraz dostępu do informacji o pacjencie.

Rozpowszechnianie:

Proponuje się prezentację tej pracy na konferencjach podologicznych i nefrologicznych w Wielkiej Brytanii i za granicą. Minimum 3 referaty i 3 prezentacje konferencyjne. Jest miejsce na publikacje w publikacjach Podiatria i Nefrologia, aby zapewnić poinformowanie obu grup profesjonalistów. Plakaty zostaną przygotowane na międzynarodowe konferencje. Istnieje również możliwość rozważenia konferencji pielęgniarskich w celu podniesienia ogólnej świadomości problemu, a wszelkie nadarzające się okazje do przygotowania artykułów przeglądowych zostaną wykorzystane.

Wyniki i wpływ:

Głównym wynikiem badania jest identyfikacja nerwowo-naczyniowych czynników ryzyka owrzodzenia stopy w miarę pogarszania się czynności nerek oraz opracowanie odpowiedniego programu ochrony stopy dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Drugorzędną miarą wyniku jest określenie, czy wybór metody dializy wpływa na rozwój owrzodzenia stopy i czy należy to wykorzystać do poinformowania pacjenta o wyborze dializy.