Factores de riesgo de ulceración del pie en la población con enfermedad renal crónica (ERC)

Los factores de riesgo que contribuyen a la ulceración del pie en la población diabética están bien publicados, y muchas de estas publicaciones demuestran la aceleración de los factores de riesgo en asociación con la nefropatía diabética.

También es evidente que hay factores de riesgo presentes en la población con enfermedad renal crónica no diabética, pero se publica mucha menos información sobre su prevalencia y progresión. Un estudio piloto reciente informó factores de riesgo significativos para la ulceración del pie en una población de sujetos que recibían terapia de hemodiálisis en ausencia de diabetes mellitus.

El estudio tendrá como objetivo aumentar la comprensión de la enfermedad renal crónica (ERC) y el desarrollo de la ulceración del pie en la población con enfermedad renal crónica diabética y no diabética a medida que progresa la insuficiencia renal y se inicia la diálisis.

Diseño y metodología:

Identificación del paciente:

Se propone identificar pacientes con Enfermedad Renal Crónica nivel 4 (función renal entre el 15 y el 30% de lo normal) en las consultas de Nefrología del Hospital Universitario de Gales, Cardiff. Es este grupo de pacientes el que tiene mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal hacia la etapa final y la subsiguiente necesidad de diálisis.

Se identificará una proporción de los pacientes de las clínicas de prediálisis que deben comenzar la diálisis de manera inminente. Es este grupo de pacientes el que se utilizará para examinar los efectos específicos de la modalidad de diálisis sobre los factores de riesgo de ulceración del pie. La dirección de Nefrología y Trasplantes en Cardiff tiene 450 pacientes de hemodiálisis, 140 pacientes de diálisis peritoneal (CAPD) y alrededor de 400 pacientes con enfermedad renal crónica. pacientes nivel 4. Aproximadamente 100 nuevos pacientes inician diálisis cada año de los cuales 35 iniciarán diálisis peritoneal y el resto hemodiálisis.

Actualmente, los pacientes renales tienen la libertad de elegir su modalidad preferida de diálisis luego de una serie de consultas informadas con el médico. Se puede indicar un método frente a otro si el paciente no cumple los criterios de idoneidad para una u otra de las modalidades. Sin embargo, las tendencias de reclutamiento actuales demuestran que la mayoría de los pacientes prefieren elegir la hemodiálisis a pesar de los desafíos socioeconómicos que la terapia plantea en su calidad de vida y las limitaciones de costos en el servicio de salud.

Un estudio previo demostró que el 20% de los pacientes con diabetes desarrollan ulceración del pie dentro del primer año de iniciar la hemodiálisis y esto puede atribuirse a la hipoxia de los tejidos periféricos durante el proceso de hemodiálisis. Hay mucha menos información sobre los cambios observados con el inicio de la diálisis peritoneal y este estudio puede ayudar a influir en la elección de la modalidad de diálisis en el futuro si un método de diálisis se asocia con el desarrollo de menos complicaciones que amenazan las extremidades inferiores.

Criterios de inclusión: Enfermedad renal crónica estadio 4/5 (eGFR <30ml/min) Mayores de 18 años Criterios de exclusión: Enfermedad renal crónica estadio 1-3 (eGFR >31) Incapacidad o negativa a dar consentimiento informado Esperanza de vida < 6 meses

El equipo de investigación utilizará la base de datos de Proton que se encuentra en Nefrología junto con las listas clínicas para identificar pacientes potenciales y se enviará una carta de invitación con un folleto de información del estudio antes de su visita a la clínica.

El médico de la clínica reclutará al paciente para que participe en el estudio durante la consulta ambulatoria. También se revisarán las listas de clínicas para identificar a los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa 4/5.

Protocolo de cribado:

El estudio prospectivo longitudinal propuesto ampliaría los resultados del estudio piloto para incluir la enfermedad renal crónica de nivel 4 y monitorear el desarrollo de factores de riesgo que amenazan las extremidades inferiores con la progresión de la insuficiencia renal hacia la enfermedad renal en etapa terminal. Se seguirá a los pacientes durante un período de 2 años.

Un solo podólogo realizará la entrevista y utilizará técnicas no invasivas para evaluar los pies en busca de factores de riesgo fisiológicos de acuerdo con la práctica basada en la evidencia.

La Herramienta de detección renal del pie se ha desarrollado y se utilizará para identificar prospectivamente los factores de riesgo neurovasculares para la ulceración del pie.

Los pacientes tendrían una evaluación de podología al inicio, 12 y 24 meses. Además, se realizaría una evaluación desencadenada al comienzo de la diálisis.

Los cálculos de potencia son difíciles de realizar dada la falta de conocimiento actual de los factores de riesgo para este grupo de pacientes. Después de consultar con un estadístico del equipo de supervisión, se adoptó la cifra mínima de 100 como objetivo para los pacientes con enfermedad renal crónica de nivel 4 con un mínimo adicional de 100 pacientes que comienzan la terapia de reemplazo renal durante el transcurso del período de estudio. El objetivo para el reclutamiento fue se estimó teniendo en cuenta las implicaciones financieras y de recursos, y el equipo de supervisión acordó que era un tamaño de muestra realista. El análisis estadístico posterior incluirá una regresión múltiple.

Entrevista:

La información demográfica y médica se obtendrá a través de la entrevista con el paciente y los registros médicos en el momento del examen del pie.

Se preguntará a los pacientes sobre la educación previa sobre el cuidado de los pies, la percepción del paciente sobre el estado de salud actual de sus pies, el historial de atención de podología, el historial de ulceración del pie y la amputación previa.

Técnicas de evaluación no invasivas

En Cardiff no existe una disposición actual de detección de pies para pacientes con enfermedad renal crónica.

Los participantes de la investigación tendrán una consulta detallada de evaluación del pie que identificará los riesgos potenciales de ulceración del pie, lo que permitirá una intervención más temprana en caso de que sea necesaria.

Los pacientes inscritos en este estudio tendrán una mejor atención en términos de identificación de posibles ulceraciones en los pies. Sin embargo, esto plantea algunas preocupaciones éticas. La primera es que los pacientes pueden ser vistos en la presentación con una úlcera en el pie o tener un alto riesgo de desarrollar una úlcera en el pie y estos pacientes serán derivados al servicio de Podología para el tratamiento de rutina. El otro problema es que los pacientes no recibirán educación verbal sobre sus necesidades específicas de cuidado de los pies durante los contactos. Lo justificamos porque estamos tratando de encontrar los factores asociados a la Enfermedad Renal Crónica que contribuyen a la ulceración del pie de forma longitudinal. La intervención con educación podría confundir la verdadera prevalencia del estudio. Reconocemos que simplemente revisar los pies de un paciente alteraría su conciencia y esto también puede influir en los hallazgos del estudio de una manera pequeña. El folleto informativo proporcionado a cada participante de alto riesgo dará indicaciones de los signos de peligro que pueden preceder a la ulceración y la infección, con un número de teléfono de ayuda para llamar si un participante desarrolla alguno de estos signos de advertencia.

El participante será remitido rápidamente al departamento de podología de Cardiff & Vale y se le dará una cita urgente en una clínica de heridas de podología de Cardiff & Vale para un plan de tratamiento. La atención de seguimiento será proporcionada por el Servicio de Podología Comunitario local después de que la herida haya sanado.

Las úlceras del pie que no cicatrizan se derivarán a la Clínica multidisciplinaria de úlceras del pie para que las revise el equipo vascular, ortopédico y médico.

Neuropatía periférica:

Para garantizar que todos los pacientes con neuropatía sean identificados, se utilizarán múltiples formas de evaluación para cada paciente. Todos los métodos de evaluación están estandarizados y cualquier prueba se demostrará en el dorso de una mano para que el paciente la experimente antes de la prueba formal de neuropatía.

La puntuación de síntomas de neuropatía publicada anteriormente se utiliza para detectar la neuropatía periférica sintomática. Este sistema de puntuación se utiliza para identificar los síntomas sensoriales de la neuropatía periférica, como dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento y dolor agudo.

La sensación de presión ligera se prueba utilizando el monofilamento Semmes-Weinstein de 10 g en 10 sitios en cada pie. Se indica al paciente que cierre los ojos, se aplica el monofilamento de 10 g en un ángulo recto de 90 grados en el sitio seleccionado hasta que se combe y se mantiene durante 1 segundo antes de pasar al siguiente sitio de prueba.

Una puntuación positiva de neuropatía para la evaluación del monofilamento se define como la incapacidad de percibir la sensación del monofilamento en los sitios de prueba de cada pie.

Se utiliza un neurotesiómetro para probar el umbral de percepción de vibraciones. Este dispositivo se aplica con el tractor equilibrado verticalmente sobre la pulpa del hallux con el voltaje aumentado en la unidad base hasta que el paciente pueda percibir la sensación de vibración. Se registraría una media de tres lecturas para cada pie. Un valor de 25 voltios o más confirmaría que el paciente está 'en riesgo' de ulceración del pie.

Dado que los pacientes suelen puntuar de manera diferente en cada prueba, los pacientes con una puntuación positiva durante cualquiera de las 3 repeticiones se clasifican como neuropatía periférica.

Insuficiencia Vascular:

El cuestionario de claudicación de Edimburgo se utiliza para diagnosticar la insuficiencia vascular sintomática. Los pacientes obtienen una puntuación positiva para insuficiencia vascular sintomática si describieron síntomas de claudicación intermitente o dolor en reposo. La posibilidad de neuropatía periférica concomitante en esta población de pacientes es tal que los síntomas por sí solos son insuficientes para diagnosticar la enfermedad vascular periférica. Por lo tanto, se utiliza una ecografía Doppler manual para localizar las arterias dorsalis pedis y tibial posterior. La sonda se aplica ligeramente sobre la piel para evitar la oclusión de la arteria y el sonido audible se reproduce en una copia impresa como preparación para el análisis de la forma de onda.

La insuficiencia arterial se registra cuando tanto la señal dorsal del pie como la tibial posterior son monofásicas en una sola extremidad inferior.

Patología del pie:

Se reconoce que la patología del pie es un factor de riesgo adicional para la ulceración del pie, especialmente en aquellos pacientes con neuropatía periférica o insuficiencia vascular.

Se inspeccionan visualmente ambos pies en busca de patologías comunes que predisponen a la ulceración del pie diabético. Cualquier deformidad, incluidos los dedos en martillo y la deformidad de Charcot, las distrofias ungueales, los callos y las callosidades, se informan como factores de riesgo adicionales.

La presencia de ulceración activa del pie se documenta y clasifica de acuerdo con el sistema de Clasificación de Heridas de Texas para determinar la gravedad de las heridas que se presentan dentro de una cohorte.

Los datos recopilados en la computadora portátil solo tendrán registrado el número de identificación del estudio para garantizar el anonimato de los participantes durante la recopilación y el análisis de datos por parte del estadístico del equipo de investigación. La computadora portátil tendrá una contraseña segura y se almacenará en un gabinete cerrado con llave en una oficina cerrada con llave de acceso al podólogo Band 7. Los archivos que contengan formularios de consentimiento se indexarán en el orden numérico de los números de identificación del estudio y se almacenarán en un gabinete de llenado cerrado con acceso solo al investigador principal y al podólogo de Band 7. El archivo será la única fuente de información identificable de la persona.

Monitoreo de la Composición Corporal:

El uso de una evaluación no invasiva de la composición corporal permitirá una revisión del estado de los fluidos corporales que puede afectar la capacidad de cicatrización de los tejidos.

Recursos:

Se requerirá un podólogo para realizar este estudio longitudinal a tiempo parcial. Esto está respaldado por el hecho de que las habilidades altamente especializadas desarrolladas por el podólogo deben mantenerse durante el período de estudios de doctorado y también requieren la contribución de funciones clínicas especializadas.

El equipo necesario para realizar las mediciones está disponible en el departamento de Podología y está calibrado y utilizado en el día a día para la atención actual del paciente.

A los participantes que lo deseen se les ofrecerá un examen de los pies al final de la consulta de OPD de Nefrología para minimizar cualquier inconveniente adicional con los costos de viaje y estacionamiento. Es posible que se requiera una contribución para los gastos de viaje de los pacientes cuando sean retirados.

Se ha obtenido todo el apoyo del Instituto de Nefrología en términos de supervisión por parte de un Nefrólogo Consultor y acceso a la información del paciente.

Diseminación:

Se propone que este trabajo se presente en conferencias sobre podología y riñón en el Reino Unido y en el extranjero. Mínimo de 3 ponencias y 3 presentaciones en congresos. Hay espacio para la publicación en publicaciones de Podología y Renal para asegurar que ambos grupos de profesionales estén informados. Se prepararán carteles para conferencias internacionales. También existe la oportunidad de considerar conferencias de Enfermería para crear conciencia general sobre el tema, y ​​se aprovechará cualquier oportunidad que surja para la preparación de artículos de revisión.

Resultados e impacto:

El resultado principal del estudio es identificar los factores de riesgo neurovasculares para la ulceración del pie a medida que disminuye la función renal y desarrollar un programa adecuado de protección del pie para pacientes con enfermedad renal crónica. La medida de resultado secundaria es identificar si la elección de la modalidad de diálisis influye en el desarrollo de úlceras en los pies y si esto se debe utilizar para informar la elección de diálisis por parte del paciente.