Risicofactoren voor voetzweren bij de populatie met chronische nierziekte (CKD).

De risicofactoren die bijdragen aan voetulcera bij de diabetespopulatie zijn goed gepubliceerd, en een overvloed aan deze publicaties toont de versnelling aan van risicofactoren in verband met diabetische nefropathie.

Het is ook duidelijk dat er risicofactoren aanwezig zijn in de niet-diabetische chronische nierziektepopulatie, maar er wordt veel minder informatie gepubliceerd over hun prevalentie en progressie. Een recente pilotstudie rapporteerde significante risicofactoren voor voetulcera bij een populatie van proefpersonen die hemodialysetherapie kregen bij afwezigheid van diabetes mellitus.

De studie zal gericht zijn op het vergroten van het begrip van chronische nierziekte (CKD) en de ontwikkeling van voetzweren bij de diabetische en niet-diabetische chronische nierziektepopulatie naarmate nierfalen voortschrijdt en dialyse wordt gestart.

Ontwerp en methodiek:

Identificatie van de patiënt:

Er wordt voorgesteld om patiënten met chronische nierziekte niveau 4 (nierfunctie tussen 15 en 30% van normaal) te identificeren in de nefrologieklinieken van het Universitair Ziekenhuis van Wales, Cardiff. Het is deze groep patiënten die het grootste risico loopt op progressie van de nierziekte naar het eindstadium en de daaropvolgende behoefte aan dialyse.

Een deel van de patiënten zal worden geïdentificeerd in de pre-dialyseklinieken die binnenkort met dialyse beginnen. Het is deze groep patiënten die de specifieke effecten van dialysemodaliteit op risicofactoren voor voetulcera zullen onderzoeken. Het directoraat Nefrologie en Transplantatie in Cardiff heeft 450 hemodialysepatiënten, 140 peritoneale dialyse (CAPD)-patiënten en ongeveer 400 chronische nierziekte niveau 4 patiënten. Jaarlijks beginnen ongeveer 100 nieuwe patiënten met dialyse, waarvan 35 met peritoneaaldialyse en de rest met hemodialyse.

Nierpatiënten hebben momenteel de vrijheid om hun favoriete vorm van dialyse te kiezen na een reeks geïnformeerde consultaties met de arts. De ene methode kan aangewezen zijn boven de andere als de patiënt niet voldoet aan de geschiktheidscriteria voor een van de modaliteiten. De huidige wervingstrends tonen echter aan dat de meeste patiënten de voorkeur geven aan hemodialyse, ondanks de sociaaleconomische uitdagingen die de therapie met zich meebrengt voor hun levenskwaliteit en de kostenbeperkingen voor de gezondheidszorg.

Een eerdere studie toonde aan dat 20% van de patiënten met diabetes binnen het eerste jaar na aanvang van de hemodialyse voetulcera ontwikkelen en dit kan worden toegeschreven aan de hypoxie van de perifere weefsels tijdens het hemodialyseproces. Er is veel minder informatie over de veranderingen die worden gezien bij de start van peritoneale dialyse en deze studie kan helpen om de keuze voor dialysemodaliteit in de toekomst te beïnvloeden als één dialysemethode wordt geassocieerd met de ontwikkeling van minder bedreigende complicaties voor de onderste ledematen.

Inclusiecriteria: stadium 4/5 chronische nierziekte (eGFR <30 ml/min) Ouder dan 18 jaar Uitsluitingscriteria: chronische nierziekte stadium 1-3 (eGFR >31) Onvermogen of weigering om geïnformeerde toestemming te geven Levensverwachting < 6 maanden

De Proton-database die binnen Nefrology wordt bewaard, samen met klinieklijsten, zal door het onderzoeksteam worden gebruikt om potentiële patiënten te identificeren en voorafgaand aan hun bezoek aan de kliniek zal een uitnodigingsbrief met een studie-informatiefolder worden verzonden.

De arts in de kliniek zal de patiënt werven om deel te nemen aan het onderzoek tijdens het poliklinische consult. Klinieklijsten zullen ook worden herzien om patiënten met chronische nierziekte stadium 4/5 te identificeren.

Screeningsprotocol:

De voorgestelde longitudinale prospectieve studie zou de resultaten van de pilootstudie uitbreiden om chronische nierziekte van niveau 4 op te nemen en de ontwikkeling van risicofactoren voor de onderste ledematen te monitoren met de progressie van nierfalen naar nierziekte in het eindstadium. Patiënten zullen gedurende een periode van 2 jaar worden gevolgd.

Een enkele podoloog zal het interview afnemen en niet-invasieve technieken gebruiken om voeten te beoordelen op fysiologische risicofactoren in overeenstemming met evidence-based practice.

De Renal Foot Screening Tool is ontwikkeld en zal worden gebruikt om de neurovasculaire risicofactoren voor voetulcera prospectief te identificeren.

Patiënten zouden podotherapeutisch worden beoordeeld bij aanvang, 12 en 24 maanden. Daarnaast vindt er bij aanvang van de dialyse een getriggerd assessment plaats.

Powerberekeningen zijn moeilijk uit te voeren gezien het gebrek aan actuele kennis van risicofactoren voor deze groep patiënten. Na overleg met een statisticus van het supervisieteam is het minimumcijfer van 100 aangenomen als het streefcijfer voor patiënten met chronische nierziekte niveau 4, met een extra minimum van 100 patiënten die in de loop van de onderzoeksperiode met nierfunctievervangende therapie beginnen. Het streefcijfer voor rekrutering was geschat rekening houdend met de financiële en personele implicaties, en werd door het toezichthoudende team goedgekeurd als een realistische steekproefomvang. Daaropvolgende statistische analyse omvat meervoudige regressie.

Interview:

Demografische en medische informatie zal worden verkregen via een interview met de patiënt en medische dossiers op het moment van de voetscreening.

Patiënten zullen worden ondervraagd over eerdere voetzorgopleiding, patiëntperceptie van hun huidige voetgezondheidsstatus, geschiedenis van podotherapie, geschiedenis van voetulcera en eerdere amputatie.

Niet-invasieve beoordelingstechnieken

Er bestaat momenteel geen voorziening voor voetscreening voor patiënten met chronische nierziekte in Cardiff.

De deelnemers aan het onderzoek zullen een gedetailleerd voetscreening-overleg hebben dat de potentiële risico's van voetulcera zal identificeren, zodat eerder kan worden ingegrepen als dat nodig is.

De patiënten die deelnemen aan deze studie zullen verbeterde zorg krijgen wat betreft de identificatie van mogelijke voetulcera. Dit roept echter wel enkele ethische bedenkingen op. De eerste is dat patiënten kunnen worden gezien bij presentatie met een voetzweer of een hoog risico lopen om een ​​voetzweer te ontwikkelen en deze patiënten zullen worden doorverwezen naar de Podotherapie-dienst voor routinebehandeling. Het andere probleem is dat patiënten tijdens de contacten geen mondelinge voorlichting krijgen over hun specifieke voetzorgbehoeften. We rechtvaardigen dit doordat we proberen de factoren te vinden die verband houden met chronische nierziekte en die bijdragen aan voetulcera op een longitudinale manier. Interventie met onderwijs kan de werkelijke prevalentie voor de studie verwarren. We erkennen dat het eenvoudigweg controleren van de voeten van een patiënt hun bewustzijn zou veranderen en dit kan ook de onderzoeksresultaten in geringe mate beïnvloeden. Een informatiefolder die aan elke deelnemer met een hoog risico wordt verstrekt, geeft indicaties van de gevaarstekenen die vooraf kunnen gaan aan ulceratie en infectie, met een telefoonnummer van de hulplijn om te bellen als een deelnemer een van deze waarschuwingstekens ontwikkelt.

De deelnemer wordt snel doorverwezen naar de Cardiff & Vale Podiatry-afdeling en krijgt een spoedafspraak bij een Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic voor een behandelplan. De nazorg wordt verleend door de plaatselijke Podotherapiedienst nadat de wond is genezen.

Niet-genezende voetulcera worden doorverwezen naar de multidisciplinaire voetulcuskliniek voor beoordeling door het vasculaire, orthopedische en medische team.

Perifere neuropathie:

Om ervoor te zorgen dat alle patiënten met neuropathie worden geïdentificeerd, zullen voor elke patiënt meerdere vormen van beoordeling worden gebruikt. Alle beoordelingsmethoden zijn gestandaardiseerd en alle tests worden op de rug van één hand gedemonstreerd zodat de patiënt deze kan ervaren voorafgaand aan de formele neuropathietest.

De eerder gepubliceerde Neuropathy Symptom Score wordt gebruikt om symptomatische perifere neuropathie op te sporen. Dit scoresysteem wordt gebruikt om de sensorische symptomen van perifere neuropathie te identificeren, zoals pijn, branderigheid, prikkeling, gevoelloosheid en scherpe pijn.

Lichte druksensatie is getest met behulp van het Semmes-Weinstein 10g monofilament op 10 plaatsen op elke voet. De patiënt wordt geïnstrueerd om zijn ogen te sluiten, het monofilament van 10 g wordt aangebracht in een rechte hoek van 90 graden op de geselecteerde plek totdat het knikt, en wordt 1 seconde vastgehouden voordat hij naar de volgende testplek gaat.

Een positieve neuropathiescore voor de monofilament-beoordeling wordt gedefinieerd als het onvermogen om de monofilament-sensatie op de testplaatsen op elke voet waar te nemen.

Een neurothesiometer wordt gebruikt om de trillingswaarnemingsdrempel te testen. Dit apparaat wordt aangebracht met de tractor verticaal gebalanceerd op de pulpa van de hallux met de spanning verhoogd bij de basiseenheid totdat de patiënt de trillingssensatie kan waarnemen. Voor elke voet worden gemiddeld drie metingen geregistreerd. Een waarde van 25 volt en meer bevestigt dat de patiënt risico loopt op voetulcera.

Aangezien patiënten vaak voor elke test anders scoren, worden patiënten met een positieve score tijdens een van de 3 herhalingen geclassificeerd als patiënten met perifere neuropathie.

Vasculaire insufficiëntie:

De Edinburgh Claudicatio Questionnaire wordt gebruikt om symptomatische vasculaire insufficiëntie te diagnosticeren. Patiënten scoren positief voor symptomatische vasculaire insufficiëntie als ze symptomen van claudicatio intermittens of rustpijn beschreven. De mogelijkheid van gelijktijdige perifere neuropathie bij deze patiëntenpopulatie is zodanig dat symptomen alleen onvoldoende zijn om perifere vasculaire ziekte te diagnosticeren. Daarom wordt een draagbare Doppler-echografie gebruikt om de dorsalis pedis en posterieure tibiale arteriën te lokaliseren. De sonde wordt lichtjes op de huid aangebracht om occlusie van de slagader te voorkomen, en het hoorbare geluid wordt gereproduceerd op een afdruk ter voorbereiding op golfvormanalyse.

Arteriële insufficiëntie wordt geregistreerd wanneer zowel de dorsalis pedis als de posterieure tibiale signalen monofasisch zijn in een enkele onderste extremiteit.

voetpathologie:

Het wordt erkend dat voetpathologie een extra risicofactor is voor voetulcera, vooral bij patiënten met perifere neuropathie of vasculaire insufficiëntie.

Beide voeten worden visueel geïnspecteerd op veelvoorkomende pathologieën die predisponeren voor diabetische voetulcera. Elke misvorming, inclusief hamertenen en Charcot-misvorming, nageldystrofieën, likdoorns en eelt worden als extra risicofactoren gemeld.

De aanwezigheid van actieve voetulcera wordt gedocumenteerd en beoordeeld volgens het Texas Wound Classification-systeem om de ernst van de wonden binnen een cohort vast te stellen.

Bij gegevens die op een laptop worden verzameld, wordt alleen het studie-identificatienummer geregistreerd om de anonimisering van deelnemers tijdens de gegevensverzameling en gegevensanalyse door de statisticus van het onderzoeksteam te waarborgen. De laptop is beveiligd met een wachtwoord en wordt opgeborgen in een afgesloten vulkast in een afgesloten kantoor met sleuteltoegang tot de Band 7 Podotherapeut. Bestanden met toestemmingsformulieren worden geïndexeerd in numerieke volgorde van studie-identificatienummers en worden opgeslagen in een afgesloten vulkast die alleen toegankelijk is voor de hoofdonderzoeker en de Band 7-podotherapeut. Het bestand zal de enige bron van persoonsgebonden informatie zijn.

Controle van de lichaamssamenstelling:

Het gebruik van een niet-invasieve beoordeling van de lichaamssamenstelling zal een beoordeling van de lichaamsvloeistofstatus mogelijk maken, wat van invloed kan zijn op het vermogen van weefsels om te genezen.

Bronnen:

Een podotherapeut zal deze longitudinale studie op parttime basis moeten uitvoeren. Dit wordt ondersteund door het feit dat de zeer gespecialiseerde vaardigheden die door de podoloog zijn ontwikkeld, tijdens de promotieperiode moeten worden behouden, ook een bijdrage van specialistische klinische taken vereisen.

De apparatuur die nodig is om de metingen uit te voeren, is verkrijgbaar bij de afdeling Podotherapie en wordt dagelijks gekalibreerd en gebruikt voor de huidige patiëntenzorg.

Gewillige deelnemers krijgen aan het einde van het Nefrologie OPD-consult een voetscreening aangeboden om verder ongemak met reis- en parkeerkosten te minimaliseren. Er kan een bijdrage worden gevraagd voor de reiskosten van patiënten wanneer ze worden teruggeroepen.

De volledige steun van het Instituut voor Nefrologie is verkregen in termen van supervisie door een Nefroloog-consulent en toegang tot patiënteninformatie.

verspreiding:

Er wordt voorgesteld dat dit werk zal worden gepresenteerd op Podotherapie- en Renal-conferenties in het VK en daarbuiten. Minimaal 3 papers en 3 conferentiepresentaties. Er is ruimte voor publicatie in Podotherapie- en Renal-publicaties om ervoor te zorgen dat beide groepen professionals op de hoogte zijn. Voor internationale conferenties zullen posters worden gemaakt. Er is ook een mogelijkheid om verpleegconferenties te overwegen om het algemene bewustzijn van het probleem te vergroten, en alle kansen die zich voordoen voor het opstellen van overzichtsartikelen zullen worden aangegrepen.

Uitkomsten en impact:

Het primaire resultaat van de studie is het identificeren van de neurovasculaire risicofactoren voor voetulcera naarmate de nierfunctie achteruitgaat, en het ontwikkelen van een geschikt voetbeschermingsprogramma voor patiënten met chronische nierziekte. De secundaire uitkomstmaat is om vast te stellen of de keuze van de dialysemodaliteit van invloed is op de ontwikkeling van voetulcera en of dit gebruikt moet worden om de keuze van de patiënt voor dialyse te onderbouwen.