Risikofaktoren für Fußgeschwüre in der Population mit chronischer Nierenerkrankung (CKD).

Die Risikofaktoren, die zu Fußgeschwüren bei Diabetikern beitragen, sind gut veröffentlicht, und eine Fülle dieser Veröffentlichungen zeigt die Zunahme von Risikofaktoren im Zusammenhang mit diabetischer Nephropathie.

Es ist auch offensichtlich, dass Risikofaktoren in der nicht-diabetischen Population mit chronischer Nierenerkrankung vorhanden sind, aber viel weniger Informationen über deren Prävalenz und Progression veröffentlicht werden. Eine kürzlich durchgeführte Pilotstudie berichtete über signifikante Risikofaktoren für Fußgeschwüre bei einer Population von Patienten, die eine Hämodialysetherapie ohne Diabetes mellitus erhielten.

Ziel der Studie ist es, das Verständnis der chronischen Nierenerkrankung (CKD) und der Entwicklung von Fußgeschwüren bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern mit chronischer Nierenerkrankung zu verbessern, wenn das Nierenversagen fortschreitet und eine Dialyse eingeleitet wird.

Design und Methodik:

Patientenidentifikation:

Es wird vorgeschlagen, Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Stufe 4 (Nierenfunktion zwischen 15 und 30 % des Normalwerts) in den nephrologischen Kliniken des Universitätskrankenhauses von Wales, Cardiff, zu identifizieren. Bei dieser Gruppe von Patienten besteht das größte Risiko einer Progression der Nierenerkrankung in Richtung Endstadium und nachfolgender Dialysepflichtigkeit.

Ein Teil der Patienten wird aus den Prädialysekliniken identifiziert, die unmittelbar mit der Dialyse beginnen sollen. Es ist diese Patientengruppe, die verwendet wird, um die spezifischen Auswirkungen der Dialysemodalität auf Risikofaktoren für Fußgeschwüre zu untersuchen. Die Direktion für Nephrologie und Transplantation in Cardiff hat 450 Hämodialysepatienten, 140 Peritonealdialyse (CAPD)-Patienten und etwa 400 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Patienten der Stufe 4. Etwa 100 neue Patienten beginnen jedes Jahr mit der Dialyse, von denen 35 mit der Peritonealdialyse und der Rest mit der Hämodialyse beginnen werden.

Nierenpatienten haben derzeit die Freiheit, ihre bevorzugte Dialysemethode nach einer Reihe informierter Konsultationen mit dem Arzt zu wählen. Eine Methode kann einer anderen vorgezogen werden, wenn der Patient die Eignungskriterien für die eine oder andere Modalität nicht erfüllt. Aktuelle Rekrutierungstrends zeigen jedoch, dass sich die meisten Patienten trotz der sozioökonomischen Herausforderungen, die die Therapie für ihre Lebensqualität darstellt, und der Kostenbeschränkungen für das Gesundheitswesen für die Hämodialyse entscheiden.

Eine frühere Studie hat gezeigt, dass 20 % der Patienten mit Diabetes innerhalb des ersten Jahres nach Beginn der Hämodialyse Fußgeschwüre entwickeln, und dies kann auf die Hypoxie des peripheren Gewebes während des Hämodialyseverfahrens zurückgeführt werden. Es gibt viel weniger Informationen über die Veränderungen, die mit Beginn der Peritonealdialyse beobachtet werden, und diese Studie kann dazu beitragen, die Wahl der Dialysemodalität in der Zukunft zu beeinflussen, wenn eine Dialysemethode mit der Entwicklung von weniger bedrohlichen Komplikationen der unteren Extremitäten verbunden ist.

Einschlusskriterien: Chronische Nierenerkrankung Stadium 4/5 (eGFR < 30 ml/min) Über 18 Jahre Ausschlusskriterien: Chronische Nierenerkrankung Stadium 1-3 (eGFR > 31) Unfähigkeit oder Verweigerung einer Einverständniserklärung Lebenserwartung < 6 Monate

Die innerhalb der Nephrologie geführte Proton-Datenbank wird zusammen mit den Kliniklisten verwendet, um potenzielle Patienten durch das Forschungsteam zu identifizieren, und vor ihrem Klinikbesuch wird ein Einladungsschreiben mit einer Studieninformationsbroschüre verschickt.

Der Arzt in der Klinik rekrutiert den Patienten für die Teilnahme an der Studie während der ambulanten Konsultation. Kliniklisten werden auch überprüft, um Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4/5 zu identifizieren.

Screening-Protokoll:

Die vorgeschlagene prospektive Längsschnittstudie würde die Ergebnisse der Pilotstudie erweitern, um eine chronische Nierenerkrankung der Stufe 4 einzubeziehen und die Entwicklung von Risikofaktoren, die die unteren Extremitäten bedrohen, mit dem Fortschreiten des Nierenversagens in Richtung einer Nierenerkrankung im Endstadium zu überwachen. Die Patienten werden über einen Zeitraum von 2 Jahren beobachtet.

Ein einzelner Podologe führt das Gespräch durch und verwendet nicht-invasive Techniken, um die Füße gemäß evidenzbasierter Praxis auf physiologische Risikofaktoren zu untersuchen.

Das Renal Foot Screening Tool wurde entwickelt und wird zur prospektiven Identifizierung der neurovaskulären Risikofaktoren für Fußgeschwüre eingesetzt.

Die Patienten würden zu Studienbeginn, nach 12 und 24 Monaten, einer podologischen Beurteilung unterzogen. Zusätzlich würde zu Beginn der Dialyse eine getriggerte Bewertung stattfinden.

Power-Berechnungen sind angesichts des Mangels an aktuellem Wissen über Risikofaktoren für diese Patientengruppe schwierig durchzuführen. Nach Rücksprache mit einem Statistiker des Überwachungsteams wurde die Mindestzahl von 100 als Ziel für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Stufe 4 festgelegt, wobei im Laufe des Studienzeitraums weitere mindestens 100 Patienten mit einer Nierenersatztherapie beginnen sollten. Das Ziel für die Rekrutierung war unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf Finanzen und Ressourcen geschätzt und vom Aufsichtsteam als realistische Stichprobengröße vereinbart. Die anschließende statistische Analyse umfasst eine multiple Regression.

Interview:

Demografische und medizinische Informationen werden durch Patientengespräche und Krankenakten zum Zeitpunkt des Fußscreenings eingeholt.

Die Patienten werden zu früheren Fußpflegeausbildungen, der Patientenwahrnehmung ihres aktuellen Fußgesundheitszustands, der Vorgeschichte der podologischen Behandlung, der Vorgeschichte von Fußgeschwüren und früheren Amputationen befragt.

Nicht-invasive Bewertungstechniken

In Cardiff gibt es derzeit keine Vorsorgeuntersuchungen für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung.

Die Forschungsteilnehmer erhalten eine ausführliche Fußscreening-Beratung, bei der potenzielle Risiken von Fußulzerationen identifiziert werden, die ein früheres Eingreifen ermöglichen, falls dies erforderlich sein sollte.

Die in diese Studie aufgenommenen Patienten werden in Bezug auf die Identifizierung potenzieller Fußgeschwüre besser betreut. Dies wirft jedoch einige ethische Bedenken auf. Erstens können Patienten bei der Vorstellung mit einem Fußgeschwür gesehen werden oder ein hohes Risiko haben, ein Fußgeschwür zu entwickeln, und diese Patienten werden zur routinemäßigen Behandlung an den podologischen Dienst überwiesen. Das andere Problem ist, dass die Patienten während der Kontakte nicht mündlich über ihre spezifischen Fußpflegebedürfnisse aufgeklärt werden. Wir begründen dies damit, dass wir versuchen, die mit chronischer Nierenerkrankung verbundenen Faktoren zu finden, die im Längsschnitt zu Fußgeschwüren beitragen. Intervention mit Bildung könnte die wahre Prävalenz für die Studie verfälschen. Wir würden anerkennen, dass die bloße Überprüfung der Füße eines Patienten sein Bewusstsein verändern würde und dies die Studienergebnisse ebenfalls in geringem Maße beeinflussen könnte. Informationsbroschüren, die jedem Teilnehmer mit hohem Risiko zur Verfügung gestellt werden, enthalten Hinweise auf die Gefahrenzeichen, die Ulzerationen und Infektionen vorausgehen können, mit einer Hotline-Telefonnummer, die angerufen werden kann, falls ein Teilnehmer eines dieser Warnzeichen entwickelt.

Der Teilnehmer wird schnell an die Podologieabteilung von Cardiff & Vale überwiesen und erhält einen dringenden Termin in einer Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic für einen Behandlungsplan. Die Nachsorge erfolgt nach Abheilung der Wunde durch den lokalen Community Podiatry Service.

Nicht heilende Fußgeschwüre werden zur Überprüfung durch das vaskuläre, orthopädische und medizinische Team an die multidisziplinäre Fußgeschwürklinik überwiesen.

Periphere Neuropathie:

Um sicherzustellen, dass alle Patienten mit Neuropathie identifiziert werden, werden für jeden Patienten mehrere Untersuchungsformen verwendet. Alle Bewertungsmethoden sind standardisiert, und alle Tests werden auf dem Rücken einer Hand demonstriert, damit der Patient sie vor dem formellen Neuropathietest erfahren kann.

Der zuvor veröffentlichte Neuropathie-Symptom-Score wird verwendet, um symptomatische periphere Neuropathie zu erfassen. Dieses Bewertungssystem wird verwendet, um die sensorischen Symptome der peripheren Neuropathie zu identifizieren, wie z. B. Schmerzen, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl und stechende Schmerzen.

Das leichte Druckgefühl wird mit dem Semmes-Weinstein 10 g Monofilament an 10 Stellen an jedem Fuß getestet. Der Patient wird angewiesen, seine Augen zu schließen, das 10-g-Monofilament wird in einem rechten Winkel von 90 Grad auf die ausgewählte Stelle aufgebracht, bis es knickt, und 1 Sekunde lang gehalten, bevor es zur nächsten Teststelle geht.

Ein positiver Neuropathie-Score für die Monofilament-Beurteilung ist definiert als die Unfähigkeit, das Monofilament-Gefühl an den Teststellen an jedem Fuß wahrzunehmen.

Ein Neurothesiometer wird verwendet, um die Vibrationswahrnehmungsschwelle zu testen. Dieses Gerät wird mit vertikal ausbalanciertem Traktor auf die Pulpa des Hallux aufgebracht, wobei die Spannung an der Basiseinheit erhöht wird, bis der Patient das Vibrationsgefühl wahrnehmen kann. Für jeden Fuß würde ein Mittelwert von drei Messwerten aufgezeichnet werden. Ein Wert von 25 Volt und mehr würde bestätigen, dass der Patient ein „Risiko“ für Fußgeschwüre hat.

Da die Patienten bei jedem Test oft unterschiedliche Ergebnisse erzielen, werden Patienten mit einem positiven Ergebnis bei einer der 3 Wiederholungen als Patienten mit peripherer Neuropathie klassifiziert.

Gefäßinsuffizienz:

Der Edinburgh Claudication Questionnaire dient der Diagnose einer symptomatischen Gefäßinsuffizienz. Patienten werden positiv für eine symptomatische Gefäßinsuffizienz bewertet, wenn sie entweder Symptome einer Claudicatio intermittens oder Ruheschmerzen beschrieben haben. Die Möglichkeit einer begleitenden peripheren Neuropathie bei dieser Patientenpopulation ist derart, dass die Symptome allein nicht ausreichen, um eine periphere Gefäßerkrankung zu diagnostizieren. Daher wird ein handgehaltener Doppler-Ultraschall verwendet, um die Dorsalis pedis und die hinteren Schienbeinarterien zu lokalisieren. Die Sonde wird leicht auf die Haut aufgesetzt, um einen Verschluss der Arterie zu vermeiden, und das hörbare Geräusch wird zur Vorbereitung der Wellenformanalyse auf einem Ausdruck wiedergegeben.

Arterielle Insuffizienz wird aufgezeichnet, wenn sowohl die Dorsalis pedis- als auch die posterioren tibialen Signale in einer einzelnen unteren Extremität monophasisch sind.

Fußpathologie:

Es ist anerkannt, dass die Fußpathologie ein zusätzlicher Risikofaktor für Fußgeschwüre ist, insbesondere bei Patienten mit entweder peripherer Neuropathie oder vaskulärer Insuffizienz.

Beide Füße werden visuell auf allgemeine Pathologien untersucht, die für diabetische Fußgeschwüre prädisponieren. Als zusätzliche Risikofaktoren werden alle Deformitäten, einschließlich Hammerzehen und Charcot-Deformität, Nageldystrophien, Hühneraugen und Schwielen angegeben.

Das Vorliegen aktiver Fußgeschwüre wird dokumentiert und gemäß dem Wundklassifikationssystem von Texas eingestuft, um die Schwere der Wunden innerhalb einer Kohorte festzustellen.

Bei den auf dem Laptop gesammelten Daten wird nur die Studienidentifikationsnummer aufgezeichnet, um die Anonymisierung der Teilnehmer während der Datenerfassung und Datenanalyse durch den Statistiker des Forschungsteams sicherzustellen. Der Laptop ist passwortgeschützt und wird in einem verschlossenen Füllschrank in einem verschlossenen Büro mit Schlüsselzugang zum Band 7 Podologen aufbewahrt. Dateien mit Einverständniserklärungen werden in numerischer Reihenfolge der Studienidentifikationsnummern indiziert und in einem verschlossenen Füllschrank aufbewahrt, zu dem nur der leitende Prüfarzt und der Band 7-Fußpfleger Zugang haben. Die Datei ist die einzige Quelle für personenbezogene Daten.

Überwachung der Körperzusammensetzung:

Die Verwendung einer nicht-invasiven Beurteilung der Körperzusammensetzung ermöglicht eine Überprüfung des Körperflüssigkeitsstatus, der sich auf die Heilungsfähigkeit von Geweben auswirken kann.

Ressourcen:

Ein Podologe muss diese Längsschnittstudie auf Teilzeitbasis durchführen. Dies wird durch die Tatsache unterstützt, dass die vom Podologen entwickelten hochspezialisierten Fähigkeiten, die während des PhD-Studiums aufrechterhalten werden müssen, auch einen Beitrag von fachärztlichen klinischen Aufgaben erfordern.

Die für die Messungen erforderliche Ausrüstung ist in der Abteilung für Podologie erhältlich und wird kalibriert und täglich für die aktuelle Patientenversorgung verwendet.

Bereitwilligen Teilnehmern wird am Ende der nephrologischen OPD-Konsultation ein Fuß-Screening angeboten, um weitere Unannehmlichkeiten durch Reise- und Parkkosten zu minimieren. Es kann ein Beitrag zu den Reisekosten der Patienten verlangt werden, wenn sie zurückgerufen werden.

Die volle Unterstützung des Instituts für Nephrologie wurde in Bezug auf die Überwachung durch einen beratenden Nephrologen und den Zugang zu Patienteninformationen erhalten.

Verbreitung:

Es wird vorgeschlagen, diese Arbeit auf Podiatry and Renal-Konferenzen im Vereinigten Königreich und im Ausland vorzustellen. Mindestens 3 Vorträge und 3 Konferenzpräsentationen. Es gibt Raum für Veröffentlichungen in Podologie- und Nierenveröffentlichungen, um sicherzustellen, dass beide Berufsgruppen informiert sind. Für internationale Konferenzen werden Poster erstellt. Es besteht auch die Möglichkeit, Pflegekonferenzen in Betracht zu ziehen, um das allgemeine Bewusstsein für das Thema zu schärfen, und alle sich bietenden Gelegenheiten zur Erstellung von Übersichtsartikeln werden genutzt.

Ergebnisse und Auswirkungen:

Das primäre Ergebnis der Studie besteht darin, die neurovaskulären Risikofaktoren für Fußgeschwüre bei nachlassender Nierenfunktion zu identifizieren und ein geeignetes Fußschutzprogramm für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung zu entwickeln. Die sekundäre Ergebnismessung besteht darin, festzustellen, ob die Wahl der Dialysemodalität die Entwicklung von Fußulzera beeinflusst, und ob dies verwendet werden sollte, um die Wahl des Patienten für eine Dialyse zu informieren.