Risikofaktorer for fotsår i befolkningen med kronisk nyresykdom (CKD).

Risikofaktorene som bidrar til fotsår i diabetikerpopulasjonen er godt publisert, og en overflod av disse publikasjonene viser akselerasjonen av risikofaktorer i forbindelse med diabetisk nefropati.

Det er også tydelig at det er risikofaktorer til stede i befolkningen med kronisk nyresykdom som ikke er diabetiker, men mye mindre informasjon om prevalens og progresjon er publisert. En fersk pilotstudie rapporterte betydelige risikofaktorer for fotsår i en populasjon av personer som fikk hemodialysebehandling i fravær av diabetes mellitus.

Studien vil ta sikte på å øke forståelsen av kronisk nyresykdom (CKD) og utviklingen av fotsår hos diabetikere og ikke-diabetikere med kronisk nyresykdom etter hvert som nyresvikt utvikler seg og dialyse igangsettes.

Design og metodikk:

Pasientidentifikasjon:

Det foreslås å identifisere pasienter med kronisk nyresykdom nivå 4 (nyrefunksjon på mellom 15 og 30 % av normalen) i nefrologiske klinikker ved University Hospital of Wales, Cardiff. Det er denne gruppen pasienter som har størst risiko for progresjon av nyresykdom mot sluttstadiet og påfølgende behov for dialyse.

En andel av pasientene vil bli identifisert fra predialyseklinikkene som skal starte dialyse om kort tid. Det er denne gruppen pasienter som skal brukes til å undersøke de spesifikke effektene av dialysemodalitet på risikofaktorer for fotsår. Direktoratet for nefrologi og transplantasjon i Cardiff har 450 hemodialysepasienter, 140 pasienter med peritonealdialyse (CAPD) og rundt 400 kronisk nyresykdom. nivå 4 pasienter. Omtrent 100 nye pasienter starter dialyse hvert år, hvorav 35 starter peritonealdialyse og resten hemodialyse.

Nyrepasienter har for tiden friheten til å velge sin foretrukne dialysemetode etter en rekke informerte konsultasjoner med legen. En metode kan være indisert fremfor en annen dersom pasienten ikke oppfyller egnethetskriteriene for en eller annen av modalitetene. Nåværende rekrutteringstrender viser imidlertid at de fleste pasienter foretrekker å velge hemodialyse til tross for de sosioøkonomiske utfordringene terapien utgjør for deres livskvalitet og kostnadsbegrensningene for helsetjenesten.

En tidligere studie viste at 20 % av pasientene med diabetes utvikler fotsår i løpet av det første året etter påbegynt hemodialyse, og dette kan tilskrives hypoksien i det perifere vevet under hemodialyseprosessen. Det er mye mindre informasjon om endringene som er sett ved oppstart av peritonealdialyse, og denne studien kan bidra til å påvirke valg av dialysemodalitet i fremtiden hvis én dialysemetode er assosiert med utvikling av færre truende komplikasjoner i underekstremitetene.

Inklusjonskriterier: Stadium 4/5 Kronisk nyresykdom (eGFR <30ml/min) Over 18 år Eksklusjonskriterier: Kronisk nyresykdom Stadium 1-3 (eGFR >31) Manglende evne eller nektet å gi informert samtykke Forventet levealder < 6 måneder

Protondatabasen som holdes i Nephrology sammen med klinikklister vil bli brukt til å identifisere potensielle pasienter av forskerteamet, og et invitasjonsbrev vil bli sendt med et studieinformasjonshefte før klinikkbesøket deres.

Legen i klinikken vil rekruttere pasienten til å delta i studien under poliklinisk konsultasjon. Klinikklister vil også bli gjennomgått for å identifisere pasienter med kronisk nyresykdom stadium 4/5.

Screeningprotokoll:

Den foreslåtte longitudinelle prospektive studien vil utvide pilotstudieresultatene til å inkludere nivå 4 kronisk nyresykdom og overvåke utviklingen av truende risikofaktorer for underekstremiteter med utviklingen av nyresvikt mot sluttstadiet av nyresykdom. Pasientene vil bli fulgt i en 2-års periode.

En enkelt fotterapeut vil gjennomføre intervjuet og bruke ikke-invasive teknikker for å vurdere føttene for fysiologiske risikofaktorer i samsvar med evidensbasert praksis.

Nyrefotscreeningsverktøyet er utviklet og vil bli brukt til prospektivt å identifisere de nevrovaskulære risikofaktorene for fotsår.

Pasienter ville ha fotterapivurdering ved baseline, 12 og 24 måneder. I tillegg vil en utløst vurdering finne sted ved oppstart av dialyse.

Kraftberegninger er vanskelige å gjennomføre på grunn av mangel på nåværende kunnskap om risikofaktorer for denne pasientgruppen. Etter konsultasjon med en statistiker i tilsynsteamet er minimumstallet på 100 blitt vedtatt som mål for pasienter med kronisk nyresykdom nivå 4 med ytterligere minimum 100 pasienter som starter nyreerstatningsterapi i løpet av studieperioden. Målet for rekruttering var estimert under hensyntagen til de økonomiske og ressursmessige implikasjonene, og ble vedtatt av tilsynsgruppen å være en realistisk utvalgsstørrelse. Påfølgende statistisk analyse vil inkludere multippel regresjon.

Intervju:

Demografisk og medisinsk informasjon vil bli innhentet gjennom pasientintervju og medisinske journaler på tidspunktet for fotscreeningen.

Pasienter vil bli avhørt om tidligere fotpleieutdanning, pasientens oppfatning av deres nåværende fothelsestatus, historie med fotterapi, historie med fotsår og tidligere amputasjon.

Ikke-invasive vurderingsteknikker

Det finnes ingen nåværende fotscreeningstilbud for pasienter med kronisk nyresykdom i Cardiff.

Forskningsdeltakerne vil ha en detaljert fotscreeningskonsultasjon som vil identifisere potensielle risikoer for fotsår, som tillater tidligere intervensjon dersom det skulle være nødvendig.

Pasientene som er registrert i denne studien vil ha forbedret omsorg når det gjelder identifisering av potensiell fotsår. Dette reiser imidlertid noen etiske bekymringer. Den første er at pasienter kan ses ved presentasjon med fotsår eller ha høy risiko for å utvikle fotsår, og disse pasientene vil bli henvist til fotpleien for rutinemessig behandling. Den andre problemstillingen er at pasienter ikke vil få muntlig opplæring om deres spesifikke fotpleiebehov under kontaktene. Vi begrunner dette ved at vi prøver å finne faktorene knyttet til kronisk nyresykdom som bidrar til fotsår i en langsgående måte. Intervensjon med utdanning kan forvirre den sanne prevalensen for studien. Vi vil erkjenne at bare å sjekke føttene til en pasient vil endre bevisstheten deres, og dette kan også påvirke studiefunnene i liten grad. Informasjonsbrosjyren som gis til hver høyrisiko-deltaker vil gi indikasjoner på faresignaler som kan føre til sårdannelse og infeksjon, med et telefonnummer til hjelpelinjen å ringe dersom en deltaker utvikler noen av disse advarselsskiltene.

Deltakeren vil bli henvist til Cardiff & Vale Podiatry-avdelingen, og få en hastetime ved en Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic for en behandlingsplan. Oppfølging vil bli gitt av den lokale fotterapeuten etter at såret har grodd.

Ikke-helende fotsår vil bli henvist til multidisiplinær fotsårklinikk for gjennomgang av det vaskulære, ortopediske og medisinske teamet.

Perifer nevropati:

For å sikre at alle pasienter med nevropati blir identifisert vil flere former for vurdering bli brukt for hver pasient. Alle metoder for vurdering er standardiserte, og eventuelle tester vil bli demonstrert på baksiden av den ene hånden for pasienten å oppleve før formell nevropatitesting.

Den tidligere publiserte Nevropati Symptom Score brukes til å fange opp symptomatisk perifer nevropati. Dette skåringssystemet brukes til å identifisere sensoriske symptomer på perifer nevropati, som verking, brenning, prikking, nummenhet og skarp smerte.

Lett trykkfølelse testes med Semmes-Weinstein 10g monofilament på 10 steder på hver fot. Pasienten blir bedt om å lukke øynene, monofilamentet på 10 g påføres i en 90 graders rett vinkel til det valgte stedet til det spenner seg, og holdes i 1 sekund før det går videre til neste teststed.

En positiv nevropatiscore for monofilamentvurderingen er definert som manglende evne til å oppfatte monofilamentfølelsen på teststedene på hver fot.

Et nevrotesiometer brukes til å teste vibrasjonspersepsjonsterskel. Denne enheten påføres med traktoren balansert vertikalt på pulpa av hallux med spenningen økt ved baseenheten inntil pasienten kan oppfatte vibrasjonsfølelsen. Et gjennomsnitt på tre avlesninger vil bli registrert for hver fot. En verdi på 25 volt og over vil bekrefte at pasienten er i fare for fotsår.

Gitt at pasienter ofte skårer forskjellig for hver test, klassifiseres pasienter med en positiv skåre under noen av de 3 repetisjonene som å ha perifer nevropati.

Vaskulær insuffisiens:

Edinburgh Claudication Questionnaire brukes til å diagnostisere symptomatisk vaskulær insuffisiens. Pasienter skårer positivt for symptomatisk vaskulær insuffisiens hvis de beskrev enten symptomer på claudicatio intermittens eller hvilesmerter. Muligheten for samtidig perifer nevropati i denne pasientpopulasjonen er slik at symptomer alene er utilstrekkelige for å diagnostisere perifer vaskulær sykdom. Derfor brukes en håndholdt doppler-ultralyd for å lokalisere dorsalis pedis og bakre tibiale arterier. Sonden påføres lett på huden for å unngå okklusjon av arterien, og den hørbare lyden gjengis på en utskrift som forberedelse til bølgeformanalyse.

Arteriell insuffisiens registreres når både dorsalis pedis og bakre tibiale signaler er monofasiske i en enkelt underekstremitet.

Fotpatologi:

Det er anerkjent at fotpatologi er en ekstra risikofaktor for fotsår, spesielt hos pasienter med enten perifer nevropati eller vaskulær insuffisiens.

Begge føttene inspiseres visuelt for vanlige patologier som disponerer for diabetisk fotsår. Enhver deformitet, inkludert hammertær og Charcot-deformitet, spikerdystrofier, liktorner og hard hud rapporteres som ytterligere risikofaktorer.

Tilstedeværelsen av aktiv fotsår er dokumentert og gradert i henhold til Texas Wound Classification-systemet for å fastslå alvorlighetsgraden av sårene i en kohort.

Data som samles inn på bærbar PC vil kun ha studieidentifikasjonsnummer registrert for å sikre anonymisering av deltakerne under datainnsamling og dataanalyse av forskerteamets statistiker. Den bærbare datamaskinen vil være passordsikker og oppbevares i et låst påfyllingsskap på et låst kontor med nøkkeltilgang til Band 7 Fotterapeut. Filer som inneholder samtykkeskjemaer vil bli indeksert i numerisk rekkefølge etter studieidentifikasjonsnumre, og vil bli lagret i et låst påfyllingsskap med kun tilgang til hovedetterforskeren og Band 7 fotterapeut. Filen vil være den eneste kilden til personidentifiserbar informasjon.

Overvåking av kroppssammensetning:

Bruken av en ikke-invasiv vurdering av kroppssammensetning vil tillate en gjennomgang av kroppsvæskestatus som kan påvirke vevets evne til å helbrede.

Ressurser:

En fotterapeut vil bli pålagt å gjennomføre denne longitudinelle studien på deltid. Dette støttes av det faktum at de høyt spesialiserte ferdighetene som utvikles av fotterapeuten må opprettholdes i løpet av doktorgradsstudiet også krever bidrag fra spesialistkliniske oppgaver.

Utstyret som trengs for å foreta målingene er tilgjengelig fra Fotterapiavdelingen og kalibreres og brukes på daglig basis for dagens pasientbehandling.

Villige deltakere vil bli tilbudt fotscreening på slutten av Nephrology OPD-konsultasjonen for å minimere eventuelle ytterligere ulemper med reise- og parkeringskostnader. Et bidrag kan kreves for pasienters reiseutgifter når de blir tilbakekalt.

Full støtte fra Institute of Nephrology har blitt oppnådd når det gjelder veiledning av en konsulterende nefrolog og tilgang til pasientinformasjon.

Formidling:

Det foreslås at dette arbeidet vil bli presentert på fotterapi- og nyrekonferanser i Storbritannia og utenlands. Minimum 3 artikler og 3 konferansepresentasjoner. Det er rom for publisering i Fotterapi- og Renal-publikasjoner for å sikre at begge faggruppene er informert. Det vil bli utarbeidet plakater for internasjonale konferanser. Det er også anledning til å vurdere sykepleiekonferanser for å øke den generelle bevisstheten om problemstillingen, og eventuelle muligheter som dukker opp for utarbeidelse av oversiktsartikler vil bli benyttet.

Utfall og effekt:

Det primære resultatet av studien er å identifisere de nevrovaskulære risikofaktorene for fotsår ettersom nyrefunksjonen avtar, og å utvikle et passende fotbeskyttelsesprogram for pasienter med kronisk nyresykdom. Det sekundære utfallsmålet er å identifisere om valg av dialysemodalitet påvirker utviklingen av fotsår og bør dette brukes til å informere pasientens valg av dialyse.