Facteurs de risque d'ulcération du pied dans la population atteinte d'insuffisance rénale chronique (IRC)

Les facteurs de risque contribuant à l'ulcère du pied dans la population diabétique sont bien publiés, et une abondance de ces publications démontrent l'accélération des facteurs de risque en association avec la néphropathie diabétique.

Il est également évident qu'il existe des facteurs de risque présents dans la population d'insuffisance rénale chronique non diabétique, mais beaucoup moins d'informations sur leur prévalence et leur progression sont publiées. Une étude pilote récente a rapporté des facteurs de risque significatifs d'ulcération du pied dans une population de sujets sous hémodialyse en l'absence de diabète sucré.

L'étude visera à accroître la compréhension de l'insuffisance rénale chronique (IRC) et du développement de l'ulcération du pied chez la population diabétique et non diabétique atteinte d'insuffisance rénale chronique à mesure que l'insuffisance rénale progresse et que la dialyse est initiée.

Conception et méthodologie :

Identification du patient :

Il est proposé d'identifier les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de niveau 4 (fonction rénale entre 15 et 30 % de la normale) dans les cliniques de néphrologie de l'hôpital universitaire du Pays de Galles, à Cardiff. C'est ce groupe de patients qui est le plus à risque de progression de l'insuffisance rénale vers le stade terminal et de nécessité ultérieure de dialyse.

Une partie des patients sera identifiée dans les cliniques de pré-dialyse qui doivent commencer la dialyse sous peu. C'est ce groupe de patients qui sera utilisé pour examiner les effets spécifiques de la modalité de dialyse sur les facteurs de risque d'ulcération du pied. patients de niveau 4. Environ 100 nouveaux patients commencent la dialyse chaque année, dont 35 commenceront la dialyse péritonéale et le reste l'hémodialyse.

Les patients rénaux ont actuellement la liberté de choisir leur modalité de dialyse préférée après une série de consultations éclairées avec le médecin. Une méthode peut être indiquée plutôt qu'une autre si le patient ne répond pas aux critères d'adéquation à l'une ou l'autre des modalités. Cependant, les tendances de recrutement actuelles démontrent que la plupart des patients préfèrent choisir l'hémodialyse malgré les défis socio-économiques que la thérapie pose sur leur qualité de vie et les contraintes de coût sur le service de santé.

Une étude précédente a démontré que 20 % des patients diabétiques développent une ulcération du pied au cours de la première année suivant le début de l'hémodialyse, ce qui peut être attribué à l'hypoxie des tissus périphériques au cours du processus d'hémodialyse. Il y a beaucoup moins d'informations sur les changements observés avec l'initiation de la dialyse péritonéale et cette étude peut aider à influencer le choix de la modalité de dialyse à l'avenir si une méthode de dialyse est associée au développement de moins de complications menaçant les membres inférieurs.

Critères d'inclusion : Maladie rénale chronique de stade 4/5 (DFGe < 30 ml/min) Plus de 18 ans Critères d'exclusion : Maladie rénale chronique de stade 1 à 3 (DFGe > 31) Incapacité ou refus de donner un consentement éclairé Espérance de vie < 6 mois

La base de données Proton détenue au sein de la néphrologie ainsi que les listes de cliniques seront utilisées pour identifier les patients potentiels par l'équipe de recherche et une lettre d'invitation sera envoyée avec une brochure d'information sur l'étude avant leur visite à la clinique.

Le médecin de la clinique recrutera le patient pour participer à l'étude lors de la consultation ambulatoire. Les listes de cliniques seront également examinées pour identifier les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 4/5.

Protocole de dépistage :

L'étude prospective longitudinale proposée élargirait les résultats de l'étude pilote pour inclure l'insuffisance rénale chronique de niveau 4 et surveillerait le développement de facteurs de risque menaçant les membres inférieurs avec la progression de l'insuffisance rénale vers l'insuffisance rénale terminale. Les patients seront suivis pendant une période de 2 ans.

Un seul podiatre entreprendra l'entrevue et utilisera des techniques non invasives pour évaluer les pieds pour les facteurs de risque physiologiques conformément à la pratique fondée sur des données probantes.

L'outil de dépistage du pied rénal a été développé et sera utilisé pour identifier de manière prospective les facteurs de risque neurovasculaires d'ulcération du pied.

Les patients auraient une évaluation podiatrique au départ, 12 et 24 mois. De plus, une évaluation déclenchée aurait lieu au début de la dialyse.

Les calculs de puissance sont difficiles à entreprendre étant donné le manque de connaissances actuelles sur les facteurs de risque pour ce groupe de patients. Après consultation avec un statisticien de l'équipe de supervision, le chiffre minimum de 100 a été adopté comme cible pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique de niveau 4, avec un minimum supplémentaire de 100 patients commençant une thérapie de remplacement rénal au cours de la période d'étude. L'objectif de recrutement était estimé en tenant compte des implications financières et des ressources, et a été convenu par l'équipe de supervision comme étant une taille d'échantillon réaliste. L'analyse statistique ultérieure comprendra une régression multiple.

Entretien:

Les informations démographiques et médicales seront obtenues par le biais d'un entretien avec le patient et des dossiers médicaux au moment du dépistage des pieds.

Les patients seront interrogés sur l'éducation préalable en matière de soins des pieds, la perception des patients de leur état de santé actuel des pieds, les antécédents de soins podiatriques, les antécédents d'ulcération du pied et d'amputation antérieure.

Techniques d'évaluation non invasives

Aucune disposition actuelle de dépistage des pieds pour les patients atteints de maladie rénale chronique n'existe à Cardiff.

Les participants à la recherche auront une consultation détaillée de dépistage du pied qui identifiera les risques potentiels d'ulcération du pied permettant une intervention plus précoce si nécessaire.

Les patients inscrits à cette étude bénéficieront de soins améliorés en termes d'identification d'ulcères potentiels du pied. Cependant, cela soulève quelques préoccupations éthiques. La première est que les patients peuvent être vus lors de la présentation avec un ulcère du pied ou être à haut risque de développer un ulcère du pied et ces patients seront référés au service de podologie pour un traitement de routine. L'autre problème est que les patients ne recevront pas d'éducation verbale concernant leurs besoins spécifiques en matière de soins des pieds pendant les contacts. Nous justifions cela en essayant de trouver les facteurs associés à l'insuffisance rénale chronique qui contribuent à l'ulcération du pied de manière longitudinale. L'intervention avec l'éducation pourrait confondre la prévalence réelle pour l'étude. Nous reconnaissons que le simple fait de vérifier les pieds d'un patient modifierait sa conscience et cela pourrait également influencer légèrement les résultats de l'étude. La brochure d'information fournie à chaque participant à haut risque donnera des indications sur les signes de danger qui peuvent précéder l'ulcération et l'infection, avec un numéro de téléphone d'assistance à appeler si un participant développe l'un de ces signes avant-coureurs.

Le participant sera référé rapidement au service de podiatrie de Cardiff & Vale et recevra un rendez-vous urgent dans une clinique de plaies podiatriques de Cardiff & Vale pour un plan de traitement. Des soins de suivi seront fournis par le service de podiatrie communautaire local après la cicatrisation de la plaie.

Les ulcères du pied qui ne guérissent pas seront référés à la clinique multidisciplinaire des ulcères du pied pour examen par l'équipe vasculaire, orthopédique et médicale.

Neuropathie périphérique:

Pour s'assurer que tous les patients atteints de neuropathie sont identifiés, plusieurs formes d'évaluation seront utilisées pour chaque patient. Toutes les méthodes d'évaluation sont normalisées et tous les tests seront démontrés sur le dos d'une main pour que le patient puisse en faire l'expérience avant le test formel de neuropathie.

Le score des symptômes de neuropathie publié précédemment est utilisé pour détecter la neuropathie périphérique symptomatique. Ce système de notation est utilisé pour identifier les symptômes sensoriels de la neuropathie périphérique, tels que les douleurs, les brûlures, les picotements, les engourdissements et les douleurs aiguës.

La sensation de pression légère est testée à l'aide du monofilament Semmes-Weinstein 10g sur 10 sites sur chaque pied. Le patient est invité à fermer les yeux, le monofilament de 10 g est appliqué à un angle droit de 90 degrés sur le site sélectionné jusqu'à ce qu'il se déforme, et maintenu pendant 1 seconde avant de passer au site de test suivant.

Un score de neuropathie positif pour l'évaluation du monofilament est défini comme une incapacité à percevoir la sensation du monofilament sur les sites de test de chaque pied.

Un neurothésiomètre est utilisé pour tester le seuil de perception des vibrations. Ce dispositif est appliqué avec le tracteur équilibré verticalement sur la pulpe de l'hallux avec la tension augmentée à l'unité de base jusqu'à ce que le patient puisse percevoir la sensation de vibration. Une moyenne de trois lectures serait enregistrée pour chaque pied. Une valeur de 25 volts et plus confirmerait que le patient est « à risque » d'ulcération du pied.

Étant donné que les patients obtiennent souvent des scores différents pour chaque test, les patients ayant un score positif lors de l'une des 3 répétitions sont classés comme ayant une neuropathie périphérique.

Insuffisance vasculaire :

Le questionnaire de claudication d'Edimbourg est utilisé pour diagnostiquer une insuffisance vasculaire symptomatique. Les patients obtiennent un score positif pour l'insuffisance vasculaire symptomatique s'ils décrivent soit des symptômes de claudication intermittente, soit des douleurs de repos. La possibilité d'une neuropathie périphérique concomitante dans cette population de patients est telle que les symptômes seuls sont insuffisants pour diagnostiquer une maladie vasculaire périphérique. Par conséquent, une échographie Doppler portative est utilisée pour localiser les artères pédiatriques dorsales et tibiales postérieures. La sonde est légèrement appliquée sur la peau pour éviter l'occlusion de l'artère, et le son audible est reproduit sur une impression en vue de l'analyse de la forme d'onde.

L'insuffisance artérielle est enregistrée lorsque les signaux du pied dorsal et du tibial postérieur sont monophasiques dans un seul membre inférieur.

Pathologie du pied :

Il est reconnu que la pathologie du pied est un facteur de risque supplémentaire d'ulcération du pied, en particulier chez les patients atteints de neuropathie périphérique ou d'insuffisance vasculaire.

Les deux pieds sont inspectés visuellement pour les pathologies courantes prédisposant à l'ulcération du pied diabétique. Toute déformation, y compris les orteils en marteau et la déformation de Charcot, les dystrophies des ongles, les cors et les durillons sont signalés comme des facteurs de risque supplémentaires.

La présence d'une ulcération active du pied est documentée et classée selon le système de classification des plaies du Texas pour déterminer la gravité des plaies se présentant au sein d'une cohorte.

Seul le numéro d'identification de l'étude sera enregistré pour les données collectées sur ordinateur portable afin de garantir l'anonymat des participants lors de la collecte et de l'analyse des données par le statisticien de l'équipe de recherche. L'ordinateur portable sera protégé par un mot de passe et sera stocké dans une armoire de remplissage verrouillée dans un bureau verrouillé avec un accès clé au podiatre Band 7. Les fichiers contenant les formulaires de consentement seront indexés par ordre numérique des numéros d'identification de l'étude et seront stockés dans une armoire de classement verrouillée avec un accès uniquement au chercheur principal et au podiatre de la bande 7. Le fichier sera la seule source d'informations personnelles identifiables.

Surveillance de la composition corporelle :

L'utilisation d'une évaluation non invasive de la composition corporelle permettra un examen de l'état des fluides corporels qui peut avoir un impact sur la capacité des tissus à guérir.

Ressources:

Un podiatre devra entreprendre cette étude longitudinale à temps partiel. Ceci est soutenu par le fait que les compétences hautement spécialisées développées par le podiatre doivent être maintenues pendant la période d'études doctorales nécessitent également une contribution de tâches cliniques spécialisées.

L'équipement nécessaire pour effectuer les mesures est disponible auprès du service de podologie et est calibré et utilisé quotidiennement pour les soins actuels aux patients.

Les participants volontaires se verront proposer un dépistage des pieds à la fin de la consultation de néphrologie OPD afin de minimiser tout inconvénient supplémentaire lié aux frais de déplacement et de stationnement. Une contribution peut être exigée pour les frais de déplacement des patients lorsqu'ils sont rappelés.

Le soutien total de l'Institut de Néphrologie a été obtenu en termes de supervision par un Néphrologue Consultant et d'accès aux informations des patients.

Dissémination:

Il est proposé que ce travail soit présenté lors de conférences de podologie et de néphrologie au Royaume-Uni et à l'étranger. Minimum de 3 articles et 3 présentations de conférence. Il y a de la place pour la publication dans les publications de podologie et de néphrologie afin de s'assurer que les deux groupes de professionnels sont informés. Des affiches seront préparées pour des conférences internationales. Il est également possible d'envisager des conférences sur les soins infirmiers pour sensibiliser le public à la question, et toutes les opportunités qui se présentent pour la préparation d'articles de synthèse seront saisies.

Résultats et impact :

Le principal résultat de l'étude est d'identifier les facteurs de risque neurovasculaires d'ulcération du pied lorsque la fonction rénale décline et de développer un programme de protection des pieds adapté aux patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Le critère de jugement secondaire consiste à déterminer si le choix de la modalité de dialyse influence le développement de l'ulcère du pied et devrait-il être utilisé pour éclairer le choix du patient en matière de dialyse.