Riskfaktorer för fotsår i befolkningen med kronisk njursjukdom (CKD).

Riskfaktorerna som bidrar till fotsår i diabetikerpopulationen är väl publicerade, och ett överflöd av dessa publikationer visar accelerationen av riskfaktorer i samband med diabetisk nefropati.

Det är också uppenbart att det finns riskfaktorer i befolkningen med icke-diabetiker med kronisk njursjukdom, men mycket mindre information om prevalens och progression publiceras. En nyligen genomförd pilotstudie rapporterade betydande riskfaktorer för fotsår i en population av patienter som fick hemodialysbehandling i frånvaro av diabetes mellitus.

Studien kommer att syfta till att öka förståelsen för kronisk njursjukdom (CKD) och utvecklingen av fotsår hos diabetiker och icke-diabetiker med kronisk njursjukdom när njursvikt fortskrider och dialys initieras.

Design och metodik:

Patientidentifiering:

Det föreslås att identifiera patienter med kronisk njursjukdom nivå 4 (njurfunktion på mellan 15 och 30 % av det normala) på nefrologiska kliniker vid University Hospital of Wales, Cardiff. Det är denna grupp patienter som löper störst risk att utveckla njursjukdom mot slutstadiet och efterföljande behov av dialys.

En del av patienterna kommer att identifieras från de predialysmottagningar som ska påbörja dialys inom kort. Det är denna grupp patienter som kommer att användas för att undersöka de specifika effekterna av dialysmodalitet på riskfaktorer för fotsår. Direktoratet för nefrologi och transplantation i Cardiff har 450 hemodialyspatienter, 140 patienter med peritonealdialys (CAPD) och cirka 400 kroniska njursjukdomar. nivå 4 patienter. Cirka 100 nya patienter påbörjar dialys varje år, varav 35 påbörjar peritonealdialys och resten hemodialys.

Njurpatienter har för närvarande friheten att välja sin föredragna form av dialys efter en serie informerade konsultationer med läkaren. En metod kan indikeras framför en annan om patienten inte uppfyller lämplighetskriterierna för den ena eller andra av modaliteterna. Aktuella rekryteringstrender visar dock att de flesta patienter föredrar att välja hemodialys trots de socioekonomiska utmaningar som behandlingen innebär för deras livskvalitet och kostnadsrestriktioner för hälso- och sjukvården.

En tidigare studie visade att 20 % av patienter med diabetes utvecklar fotsår inom det första året efter att hemodialysen påbörjats och detta kan tillskrivas hypoxi i de perifera vävnaderna under hemodialysprocessen. Det finns mycket mindre information om förändringarna i samband med initiering av peritonealdialys och denna studie kan bidra till att påverka valet av dialysmodalitet i framtiden om en dialysmetod är förknippad med utvecklingen av färre komplikationer som hotar underbenen.

Inklusionskriterier: Stadium 4/5 Kronisk njursjukdom (eGFR <30ml/min) Över 18 år Exklusionskriterier: Kronisk njursjukdom Steg 1-3 (eGFR >31) Oförmåga eller vägran att ge informerat samtycke Förväntad livslängd < 6 månader

Protondatabasen som finns inom Nephrology tillsammans med kliniklistor kommer att användas för att identifiera potentiella patienter av forskargruppen och ett inbjudningsbrev kommer att skickas med en studieinformationsbroschyr innan deras klinikbesök.

Läkaren på kliniken kommer att rekrytera patienten för att delta i studien under poliklinisk konsultation. Kliniklistor kommer också att granskas för att identifiera patienter med kronisk njursjukdom stadium 4/5.

Screeningprotokoll:

Den longitudinella prospektiva studien som föreslås skulle utöka pilotstudieresultaten till att inkludera nivå 4 kronisk njursjukdom och övervaka utvecklingen av hotande riskfaktorer för nedre extremiteter med progression av njursvikt mot slutstadiet av njursjukdom. Patienterna kommer att följas under en 2-årsperiod.

En enda fotterapeut kommer att genomföra intervjun och använda icke-invasiva tekniker för att bedöma fötter för fysiologiska riskfaktorer i enlighet med evidensbaserad praxis.

Renal Foot Screening Tool har utvecklats och kommer att användas för att prospektivt identifiera de neurovaskulära riskfaktorerna för fotsår.

Patienterna skulle ha fotvårdsbedömning vid baslinjen, 12 och 24 månader. Dessutom skulle en utlöst bedömning ske vid påbörjande av dialys.

Effektberäkningar är svåra att genomföra med tanke på bristen på aktuell kunskap om riskfaktorer för denna patientgrupp. Efter samråd med en statistiker i det övervakande teamet har minimitalet 100 antagits som mål för patienter med kronisk njursjukdom på nivå 4 med ytterligare minst 100 patienter som påbörjar njurersättningsterapi under studieperioden. Målet för rekryteringen var uppskattades med hänsyn till de ekonomiska och resursmässiga konsekvenserna, och tillsynsgruppen kom överens om att vara en realistisk urvalsstorlek. Efterföljande statistisk analys kommer att inkludera multipel regression.

Intervju:

Demografisk och medicinsk information kommer att erhållas genom patientintervju och medicinska journaler vid tidpunkten för fotscreeningen.

Patienterna kommer att förhöras om tidigare fotvårdsutbildning, patientens uppfattning om deras nuvarande fothälsostatus, historia av fotvård, historia av fotsår och tidigare amputation.

Icke-invasiva bedömningstekniker

Det finns ingen aktuell fotscreening för patienter med kronisk njursjukdom i Cardiff.

Forskningsdeltagarna kommer att ha en detaljerad fotscreeningskonsultation som kommer att identifiera potentiella risker för fotsår, vilket möjliggör tidigare intervention om det skulle behövas.

Patienterna som ingår i denna studie kommer att ha förbättrad vård när det gäller identifiering av potentiella fotsår. Detta väcker dock vissa etiska farhågor. Den första är att patienter kan ses vid presentation med fotsår eller löpa hög risk att utveckla fotsår och dessa patienter kommer att remitteras till Fotvården för rutinbehandling. Den andra frågan är att patienter inte kommer att ges muntlig utbildning om deras specifika fotvårdsbehov under kontakterna. Vi motiverar detta med att vi försöker hitta de faktorer som är associerade med kronisk njursjukdom som bidrar till fotsår på ett longitudinellt sätt. Intervention med utbildning kan förvirra den verkliga prevalensen för studien. Vi skulle erkänna att bara en kontroll av fötterna på en patient skulle förändra deras medvetenhet och detta kan också påverka studiens resultat på ett litet sätt. Informationsbroschyr som ges till varje högriskdeltagare kommer att ge indikationer på farosignaler som kan föregås av sårbildning och infektion, med ett telefonnummer till hjälplinjen att ringa om en deltagare skulle utveckla något av dessa varningstecken.

Deltagaren kommer att bli snabbhänvisad till Cardiff & Vale Podiatry-avdelningen och få en brådskande tid på en Cardiff & Vale Podiatry Wound Clinic för en behandlingsplan. Uppföljningsvård kommer att ges av den lokala fotvårdstjänsten efter att såret har läkt.

Icke-läkande fotsår kommer att remitteras till den multidisciplinära fotsårskliniken för granskning av det vaskulära, ortopediska och medicinska teamet.

Perifer neuropati:

För att säkerställa att alla patienter med neuropati identifieras kommer flera former av bedömning att användas för varje patient. Alla bedömningsmetoder är standardiserade, och eventuella tester kommer att demonstreras på baksidan av ena handen för patienten att uppleva innan formell neuropatitestning.

Den tidigare publicerade Neuropathy Symptom Score används för att fånga upp symptomatisk perifer neuropati. Detta poängsystem används för att identifiera sensoriska symptom på perifer neuropati, såsom värk, sveda, stickningar, domningar och skarp smärta.

Lätt tryckkänsla testas med Semmes-Weinstein 10 g monofilament på 10 platser på varje fot. Patienten instrueras att blunda, monofilamentet på 10 g appliceras i 90 graders rät vinkel mot den valda platsen tills den bucklas och hålls kvar i 1 sekund innan den går vidare till nästa testplats.

Ett positivt neuropatipoäng för monofilamentbedömningen definieras som oförmåga att uppfatta monofilamentkänslan på testställena på varje fot.

En neurotesiometer används för att testa vibrationsuppfattningströskeln. Denna anordning appliceras med traktorn balanserad vertikalt på massan av hallux med spänningen ökad vid basenheten tills patienten kan uppfatta vibrationskänslan. Ett medelvärde av tre avläsningar skulle registreras för varje fot. Ett värde på 25 volt och över skulle bekräfta att patienten är "i riskzonen" för fotsår.

Med tanke på att patienter ofta får olika poäng för varje test, klassificeras patienter med en positiv poäng under någon av de 3 repetitionerna som att de har perifer neuropati.

Vaskulär insufficiens:

Edinburgh Claudication Questionnaire används för att diagnostisera symptomatisk vaskulär insufficiens. Patienterna får positiva resultat för symtomatisk vaskulär insufficiens om de beskrev antingen symtom på claudicatio intermittens eller vilosmärta. Möjligheten för samtidig perifer neuropati i denna patientpopulation är sådan att symtom ensamma är otillräckliga för att diagnostisera perifer kärlsjukdom. Därför används ett handhållet Doppler-ultraljud för att lokalisera dorsalis pedis och bakre tibiala artärerna. Sonden appliceras lätt på huden för att undvika ocklusion av artären, och det hörbara ljudet återges på en utskrift som förberedelse för vågformsanalys.

Arteriell insufficiens registreras när både dorsalis pedis och posterior tibiala signaler är monofasiska i en enda nedre extremitet.

Fotpatologi:

Det är känt att fotpatologi är en ytterligare riskfaktor för fotsår, särskilt hos patienter med antingen perifer neuropati eller vaskulär insufficiens.

Båda fötterna inspekteras visuellt för vanliga patologier som predisponerar för diabetisk fotsår. Alla missbildningar, inklusive hammartår och Charcot-deformitet, nageldystrofi, liktornar och förhårdnader rapporteras som ytterligare riskfaktorer.

Förekomsten av aktiv fotsår är dokumenterad och graderad enligt Texas Wound Classification-systemet för att fastställa svårighetsgraden av de sår som uppträder inom en kohort.

Data som samlas in på bärbar dator kommer endast att ha ett studieidentifikationsnummer registrerat för att säkerställa anonymiseringen av deltagarna under datainsamling och dataanalys av forskargruppens statistiker. Den bärbara datorn kommer att vara lösenordssäker och förvaras i ett låst påfyllningsskåp i ett låst kontor med nyckelåtkomst till Band 7 Fotterapeut. Filer som innehåller samtyckesformulär kommer att indexeras i numerisk ordning efter studiens identifieringsnummer och kommer att lagras i ett låst påfyllningsskåp med endast tillgång till huvudutredaren och Band 7-fotterapeuten. Filen kommer att vara den enda källan till personidentifierbar information.

Övervakning av kroppssammansättning:

Användningen av en icke-invasiv bedömning av kroppssammansättning kommer att möjliggöra en översyn av kroppsvätskestatus, vilket kan påverka vävnadernas förmåga att läka.

Resurser:

En fotterapeut kommer att behöva genomföra denna longitudinella studie på deltid. Detta stöds av det faktum att de högt specialiserade färdigheter som utvecklats av fotterapeuten måste upprätthållas under doktorandperioden också kräver bidrag från specialistkliniska uppgifter.

Utrustningen som behövs för att göra mätningarna är tillgänglig från Fotvårdsavdelningen och kalibreras och används dagligen för aktuell patientvård.

Villiga deltagare kommer att erbjudas fotscreening i slutet av Nephrology OPD-konsultationen för att minimera eventuella ytterligare besvär med rese- och parkeringskostnader. Ett bidrag kan krävas för patienters resekostnader när de återkallas.

Fullständigt stöd från Institute of Nephrology har erhållits när det gäller tillsyn av en konsult Nephrologist och tillgång till patientinformation.

Spridning:

Det föreslås att detta arbete kommer att presenteras vid fotvårds- och njurkonferenser i Storbritannien och utomlands. Minst 3 uppsatser och 3 konferenspresentationer. Det finns utrymme för publicering i Podiatry och Renal publikationer för att säkerställa att båda grupperna av yrkesverksamma är informerade. Affischer kommer att förberedas för internationella konferenser. Det finns också en möjlighet att överväga omvårdnadskonferenser för att öka den allmänna medvetenheten om frågan, och alla möjligheter som dyker upp för att förbereda översiktsartiklar kommer att tas.

Resultat och effekt:

Det primära resultatet av studien är att identifiera de neurovaskulära riskfaktorerna för fotsår när njurfunktionen försämras, och att utveckla ett lämpligt fotskyddsprogram för patienter med kronisk njursjukdom. Det sekundära utfallsmåttet är att identifiera om valet av dialysmodalitet påverkar utvecklingen av fotsår och bör detta användas för att informera patientens val av dialys.