救急科の鎮静処置のためのケタミン/プロポフォールの併用

序章

救急部門では、プロポフォール、ケタミン、ベンゾジアゼピン、麻薬、バルビツレートなどを含む多数の薬物および薬物の組み合わせが手続き的鎮静​​および鎮痛（PSA）に使用されていますが、プロポフォールは心臓および呼吸抑制を引き起こす可能性があるにもかかわらず人気を博しています。 明らかに、最適な薬剤または薬剤の組み合わせは特定されていません。 ケタミンとプロポフォールの組み合わせが他の薬剤/組み合わせよりも利点があると信じる理由があります. これらには、プロポフォール単独よりもケタミン/プロポフォールの組み合わせの方が、同じ深さの麻酔で血行動態の安定性が優れていること、プロポフォール単独と比較して組み合わせによる呼吸抑制が少ないこと、および組み合わせによる呼吸ドライブの保存が含まれます。 組み合わせの安全性と有効性を実証した救急部門（ED）の鎮静処置におけるケタミン/プロポフォールの1つの研究がありますが、それを他の薬剤または組み合わせと比較しませんでした. 救急部の鎮静処置および鎮痛処置における鎮静および呼吸抑制の妥当性について、プロポフォールをプロポフォールおよびケタミンと比較するための無作為化プラセボ対照試験を設計した。 私たちの仮説は、プロポフォール/ケタミンの組み合わせは、プロポフォール単独よりも優れた鎮静および/または呼吸抑制をもたらすというものでした.

メソッド

研究デザイン

鎮静処置を受けたすべての患者を対象に、無作為化前向き二重盲検試験を実施しました。 2007 年 5 月から 2009 年 3 月まで、ベッド数 274 の大学教育病院の ED で勤務。 この研究は、ミズーリ大学の治験審査委員会によって承認され、すべての参加者からインフォームド コンセントが得られました。

研究環境と人口

ED で PSA を必要とするすべての患者は、妊娠中、1 歳未満、麻酔に対する以前の副作用の病歴、基礎となる心疾患または肺疾患、肝機能障害、ポルフィリン症、精神疾患、卵アレルギーでない限り、潜在的な被験者と見なされました。大豆、頭蓋内圧または眼圧の上昇、異常な気道病変、または米国麻酔学会 (ASA) スコアが 3 以上。 その後、担当の ED 医師が患者にアプローチして、患者を研究に登録します。 患者が受け入れた場合、それらは病院の薬局によって無作為化されました。

研究プロトコル

EDの主治医は、処置全体を通してPSAに専念しました。 患者は、心電図、血圧、呼吸数、パルスオキシメトリー、および呼気終末二酸化炭素 (PetCO2) を監視され、IV アクセスが取得され、鼻カニューレ酸素補給が行われました。 すべての患者は、0.5 ～ 1.5 mcg/Kg のフェンタニルによる処置前の鎮痛を受け、すべての患者は、スタッフから目の動きを隠すために反射サングラスをかけられました。

被験者は、薬局によって 10 人のブロックに無作為に割り付けられました。 患者の体重がキログラム単位で提供された、署名と日付が記入された研究登録シートを ER スタッフから受け取ったら、薬局スタッフが連続して番号が付けられた充填済みの 3cc 注射器を用意しました。 すべての医師、看護師、患者、および研究担当者は、薬局の担当者によって手渡された注射器の内容物を知らされていませんでした。

患者は、0.5 mg/Kg のケタミンまたはプラセボ (生理食塩水) のいずれかを、透明/無色の溶液を含む 3 cc 注射器で緊急治療室の鎮静医師に送達されるように無作為に割り付けられました。 この溶液は、1分間の注入で静脈内に送達されました。 この注入の完了時に、すべての患者は、適切な鎮静を維持するために、1 mg/Kg から開始して 2 分間にわたってプロポフォールを受け取り、0.5 mg/Kg のボーラスを繰り返し補充しました。 コロラド行動数値疼痛尺度（CBNPS）のスコアが 0 ～ 113 になると、患者は適切に鎮静されたと感じられました（表 1）。処置後、正常なレベルの意識が観察されるまで、患者を監視しました。

配達されたすべての薬の量が記録されました。 処置中、すべての患者は 5 つの呼吸抑制マーカーについてモニターされました。

• ³ 5 mm/Hg の PetCO2 上昇
• 呼吸数 < 8 br/分
• 動脈血酸素飽和度 (SaO2) < 90%
• 無呼吸 ³ 15 秒
• 気道マニピュレーション

医師は、事前に指定された呼吸抑制マーカーにもかかわらず、その裁量で介入し、支持/蘇生手段を提供することが許可されました。

すべてのデータが収集され、標準化された病院 PSA フォームに記録されました。 データは、個々の処置による鎮静の全時間枠で収集されました。 手続き的鎮静​​の完了に続いて、鎮静担当医師と監視看護師の両方が 2 番目のフォームに記入し、具体的には呼吸イベント/レスキュー介入と手続き的鎮静​​に対する全体的な満足度を記録しました。 PSA の全体的な品質は、鎮静を行う医師/看護師によって次のいずれかとして評価されました。

1. 満足していません
2. やや満足
3. 満足し
4. 非常に満足
5. 優れた

すべてのデータは、後で分析するためにスプレッドシート形式 (Microsoft Excel 2003、Microsoft Corporation、ワシントン州レドモンド) で安全なコンピューターに記録されました。

結果の測定

研究開始前に、4 つのエンドポイントが定義されました。

呼吸抑制。 グループ間の呼吸抑制の証拠の違い。 呼吸抑制は、5 つのマーカーのいずれかの発生として定義されました。

PSAに満足。 プロバイダーによる鎮静の質の評価の違い。

PSAの品質。 CBNPS が 0 の患者数。

プロポフォール使用。 ケタミンの追加により、適切な PSA を生成するために必要なプロポフォールの量が大幅に減少しましたか。

データ分析 各グループに 100 人の患者を登録する予定です。 これは、プロポフォール単独では呼吸抑制の発生率が 40%、ケタミン/プロポフォールの組み合わせで 20% に減少、a が 0.05、累乗が 0.8.14-16 であるという推定に基づいています。 中間解析は、呼吸抑制の差について 0.025 の有意性を使用して、100 人の患者の登録時に実施されました。

呼吸抑制と CBNPS はカイ 2 乗検定を使用して比較され、PSA の満足度と PSA の質は t 検定を使用して比較されました。 テストは、Primer of Biostatistics (バージョン 6.0、Stanton A. Glantz、2005 年) を使用して行われました。