Gecombineerde ketamine/propofol voor procedurele sedatie op de afdeling spoedeisende hulp

Invoering

Talrijke medicijnen en combinaties van medicijnen worden gebruikt voor procedurele sedatie en analgesie (PSA) op spoedeisende hulpafdelingen, waaronder propofol, ketamine, benzodiazepines, narcotica, barbituraten en andere, maar propofol is populair geworden ondanks het potentieel om hart- en ademhalingsdepressie te veroorzaken. Het is duidelijk dat de optimale agent of combinatie van agenten niet is geïdentificeerd. Er zijn redenen om aan te nemen dat een combinatie van ketamine en propofol voordelen kan hebben ten opzichte van andere middelen/combinaties. Deze omvatten een betere hemodynamische stabiliteit bij gelijke diepte van anesthesie met een combinatie van ketamine/propofol dan met propofol alleen, minder ademhalingsdepressie met de combinatie in vergelijking met propofol alleen, en behoud van ademhalingsaandrijving met de combinatie. Er is één onderzoek naar ketamine/propofol bij procedurele sedatie op de SEH (SEH) die de veiligheid en effectiviteit van de combinatie aantoonde, maar niet vergeleek met andere middelen of combinaties. We ontwierpen een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie om propofol te vergelijken met propofol en ketamine voor adequaatheid van sedatie en ademhalingsdepressie bij procedurele sedatie en analgesie op de afdeling spoedeisende hulp. Onze hypothese was dat de combinatie van propofol/ketamine een betere sedatie en/of minder ademhalingsdepressie zou geven dan propofol alleen.

methoden

Studie ontwerp

We voerden een gerandomiseerde, prospectieve, dubbelblinde studie uit van alle patiënten die procedurele sedatie kregen. Van mei 2007 tot maart 2009 op de SEH van een universitair academisch ziekenhuis met 274 bedden. De studie werd goedgekeurd door de Institutional Review Board van de University of Missouri en er werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle deelnemers.

Studiesetting en populatie

Alle patiënten die PSA op de SEH nodig hadden, werden als potentiële patiënten beschouwd, tenzij ze zwanger waren, jonger dan 1 jaar waren, een voorgeschiedenis hadden van eerdere bijwerkingen op anesthesie, onderliggende hart- of longaandoeningen, leverdisfunctie, porfyrie, psychiatrische aandoeningen, allergie voor eieren/ sojabonen, verhoogde intracraniale of intraoculaire druk, abnormale luchtwegpathologie of een American Society of Anesthesiologists (ASA)-score van 3 of hoger. De behandelende ED-arts zou dan de patiënt benaderen om hem in te schrijven voor het onderzoek. Als de patiënt accepteerde, werden ze gerandomiseerd door de ziekenhuisapotheek.

Leerprotocool

Een behandelend arts van de SEH was tijdens de hele procedure toegewijd aan PSA. Patiënten hadden ECG, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, pulsoximetrie en end-tidal kooldioxide (PetCO2) gecontroleerd, IV-toegang verkregen en werden op zuurstofsuppletie met neuscanules geplaatst. Alle patiënten kregen pre-procedure analgesie met 0,5 tot 1,5 mcg/kg fentanyl en alle patiënten hadden een reflecterende zonnebril die zo was geplaatst dat de oogbewegingen van het personeel werden verdoezeld.

Proefpersonen werden door de apotheek gerandomiseerd in blokken van tien. Opeenvolgend genummerde voorgevulde spuiten van 3 cc werden voorbereid door het apotheekpersoneel nadat ze een ondertekend en gedateerd studie-inschrijvingsformulier van het ER-personeel hadden ontvangen met het verstrekte gewicht van de patiënt in kilogram. Alle artsen, verpleegkundigen, patiënten en onderzoekspersoneel waren blind voor de inhoud van de injectiespuiten die door apotheekpersoneel met de hand werden afgeleverd.

Patiënten werden gerandomiseerd om ofwel 0,5 mg/kg ketamine of placebo (normale zoutoplossing) te krijgen, toegediend aan de sederende arts in een 3 cc injectiespuit met een heldere/kleurloze oplossing. Deze oplossing werd intraveneus toegediend via een infuus van één minuut. Na voltooiing van dit infuus kregen alle patiënten propofol vanaf 1 mg/kg gedurende 2 minuten, aangevuld met herhaalde bolussen van 0,5 mg/kg om voldoende sedatie te behouden. Patiënten voelden zich voldoende verdoofd zodra ze een Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)-score van 0 tot 113 (tabel 1) hadden ontvangen. Patiënten werden na de procedure gevolgd totdat een normaal niveau van bewustzijn werd waargenomen.

Van alle afgeleverde medicijnen werd de hoeveelheid geregistreerd. Tijdens de procedure werden alle patiënten gecontroleerd op 5 markers voor ademhalingsdepressie:

• PetCO2 stijging van ³ 5 mm/Hg
• Ademfrequentie < 8 br/min
• arteriële zuurstofverzadiging (SaO2) < 90%
• Apneu ³ 15 seconden
• Manipulatie van de luchtweg

Het was artsen toegestaan ​​om naar eigen goeddunken tussenbeide te komen en ondersteunende/reanimatiemaatregelen te nemen, ondanks de vooraf gespecificeerde markers voor ademhalingsdepressie.

Alle gegevens werden verzameld en vastgelegd op gestandaardiseerde ziekenhuis-PSA-formulieren. Er werden gegevens verzameld voor het volledige tijdsbestek van de individuele procedurele sedaties. Na voltooiing van de procedurele sedatie werd een tweede formulier ingevuld door zowel de sederende arts als de controlerende verpleegkundige, waarin specifiek alle respiratoire gebeurtenissen/reddingsinterventies en algehele tevredenheid over de procedurele sedatie werden vastgelegd. De algehele kwaliteit van de PSA werd door de arts/verpleegkundige die de sedatie uitvoerde als een van de volgende beoordeeld:

1. Niet tevreden
2. Enigszins tevreden
3. Tevreden
4. Erg tevreden
5. Excellent

Alle gegevens werden opgeslagen op een beveiligde computer in spreadsheetvorm (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) voor latere analyse.

Uitkomstmaatregelen

Voorafgaand aan de start van de studie werden vier eindpunten gedefinieerd:

Ademhalingsdepressie. Een verschil in bewijs van ademhalingsdepressie tussen de groepen. Ademhalingsdepressie werd gedefinieerd als het optreden van een van de 5 markers.

Tevredenheid over PSA. Een verschil in de beoordeling van de kwaliteit van de sedatie door de aanbieders.

Kwaliteit van PSA. Aantal patiënten met een CBNPS van 0.

Propofol gebruik. Heeft de toevoeging van ketamine de hoeveelheid propofol die nodig is om voldoende PSA te produceren significant verminderd?

Gegevensanalyse We zijn van plan om in elke groep 100 patiënten in te schrijven. Dit is gebaseerd op een schatting van een incidentie van 40% van ademhalingsdepressie met alleen propofol, een reductie tot 20% met de combinatie van ketamine/propofol, een a van 0,05 en een power van 0,8,14-16. Een tussentijdse analyse werd uitgevoerd bij inschrijving van 100 patiënten met een significantie van 0,025 voor verschil in ademhalingsdepressie.

Ademhalingsdepressie en CBNPS werden vergeleken met behulp van een chikwadraattoets en tevredenheid met PSA en kwaliteit van PSA werden vergeleken met behulp van een t-toets. De tests zijn uitgevoerd met Primer of Biostatistics (versie 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).