Połączona ketamina/propofol do sedacji zabiegowej oddziału ratunkowego

Wprowadzenie

Liczne leki i kombinacje leków są stosowane do sedacji proceduralnej i analgezji (PSA) na oddziałach ratunkowych, w tym propofol, ketamina, benzodiazepiny, narkotyki, barbiturany i inne, ale propofol zyskał popularność pomimo jego potencjalnego powodowania depresji serca i układu oddechowego. Oczywiście optymalny środek lub kombinacja środków nie została zidentyfikowana. Istnieją powody, by sądzić, że połączenie ketaminy i propofolu może mieć przewagę nad innymi środkami/połączeniami. Obejmują one lepszą stabilność hemodynamiczną przy równej głębokości znieczulenia w przypadku kombinacji ketamina/propofol niż w przypadku samego propofolu, mniejszą depresję oddechową w przypadku kombinacji w porównaniu z samym propofolem oraz zachowanie napędu oddechowego w przypadku kombinacji. Istnieje jedno badanie ketaminy/propofolu w sedacji zabiegowej na oddziale ratunkowym (SOR), w którym wykazano bezpieczeństwo i skuteczność połączenia, ale nie porównano go z żadnymi innymi środkami ani połączeniami. Zaprojektowaliśmy randomizowane, kontrolowane placebo badanie porównujące propofol z propofolem i ketaminą pod kątem adekwatności sedacji i depresji oddechowej w sedacji zabiegowej i analgezji na oddziale ratunkowym. Nasza hipoteza była taka, że ​​połączenie propofolu/ketaminy powodowałoby lepszą sedację i/lub mniejszą depresję oddechową niż sam propofol.

Metody

Projekt badania

Przeprowadziliśmy randomizowane, prospektywne, podwójnie zaślepione badanie wszystkich pacjentów otrzymujących sedację zabiegową. Od maja 2007 do marca 2009 na SOR uniwersyteckiego szpitala uniwersyteckiego z 274 łóżkami. Badanie zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board Uniwersytetu Missouri i uzyskano świadomą zgodę od wszystkich uczestników.

Miejsce badania i populacja

Wszyscy pacjenci wymagający PSA na SOR byli uznawani za potencjalnych pacjentów, chyba że byli w ciąży, mieli mniej niż 1 rok, wcześniej występowały niepożądane reakcje na znieczulenie, współistniejącą chorobę serca lub płuc, zaburzenia czynności wątroby, porfirię, chorobę psychiczną, alergię na jaja/ soi, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub śródgałkowe, nieprawidłowa patologia dróg oddechowych lub wynik 3 lub wyższy w skali American Society of Anesthesiologists (ASA). Lekarz prowadzący ED podchodził następnie do pacjenta, aby zapisać go do badania. Jeśli pacjent się zgodził, był randomizowany przez aptekę szpitalną.

Protokół badania

Lekarz prowadzący SOR był poświęcony PSA przez cały czas trwania procedury. Pacjenci mieli monitorowane EKG, ciśnienie krwi, częstość oddechów, pulsoksymetrię i końcowo-wydechowy poziom dwutlenku węgla (PetCO2), uzyskano dostęp dożylny i umieszczono ich na kaniuli nosowej suplementacji tlenem. Wszyscy pacjenci otrzymywali znieczulenie przed zabiegiem z 0,5 do 1,5 mcg/kg fentanylu i wszyscy pacjenci mieli odblaskowe okulary przeciwsłoneczne umieszczone w taki sposób, aby zasłaniać ruchy gałek ocznych personelu.

Pacjenci zostali wybrani losowo przez aptekę w blokach po dziesięć. Kolejno ponumerowane ampułko-strzykawki o pojemności 3 cm3 zostały przygotowane przez personel apteki po otrzymaniu podpisanego i opatrzonego datą arkusza rejestracji do badania od personelu ER z podaną wagą pacjenta w kilogramach. Wszyscy lekarze, pielęgniarki, pacjenci i personel badawczy nie znali zawartości strzykawek dostarczonych ręcznie przez personel apteki.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup otrzymujących 0,5 mg/kg ketaminy lub placebo (roztwór soli fizjologicznej) dostarczonych lekarzowi na izbie przyjęć w strzykawce o pojemności 3 cm3 zawierającej klarowny/bezbarwny roztwór. Roztwór ten podawano dożylnie w ciągu jednej minuty wlewu. Po zakończeniu tego wlewu wszyscy pacjenci otrzymywali propofol zaczynając od 1 mg/kg w ciągu 2 minut i uzupełniony powtarzanymi bolusami 0,5 mg/kg w celu utrzymania odpowiedniej sedacji. Pacjentów uznano za odpowiednio uspokojonych po uzyskaniu wyniku w Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) od 0 do 113 (tabela 1). Pacjenci byli monitorowani po zabiegu, aż do zaobserwowania normalnego poziomu świadomości.

Rejestrowano ilość wszystkich dostarczonych leków. W trakcie zabiegu wszyscy pacjenci byli monitorowani pod kątem 5 markerów depresji oddechowej:

• Wzrost PetCO2 o ³ 5 mm/Hg
• Częstość oddechów < 8 br/min
• wysycenie krwi tętniczej tlenem (SaO2) < 90%
• Bezdech ³ 15 sekund
• Manipulacja dróg oddechowych

Lekarzom pozwolono interweniować i zapewnić wszelkie środki wspomagające/resuscytacyjne według własnego uznania, pomimo wcześniej określonych wskaźników depresji oddechowej.

Wszystkie dane zostały zebrane i zapisane w standardowych szpitalnych formularzach PSA. Dane zbierano dla całego przedziału czasowego poszczególnych sedacji zabiegowych. Po zakończeniu sedacji zabiegowej zarówno lekarz prowadzący sedację, jak i pielęgniarka monitorująca wypełnili drugi formularz, odnotowując w szczególności wszelkie zdarzenia oddechowe/interwencje ratunkowe i ogólne zadowolenie z sedacji zabiegowej. Ogólna jakość PSA została oceniona przez lekarza/pielęgniarkę wykonującego sedację w następujący sposób:

1. Niezadowolony
2. Nieco zadowolony
3. Zadowolona
4. Bardzo zadowolony
5. Świetny

Wszystkie dane zostały zapisane na bezpiecznym komputerze w postaci arkusza kalkulacyjnego (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) do późniejszej analizy.

Mierniki rezultatu

Przed rozpoczęciem badania zdefiniowano cztery punkty końcowe:

Niewydolność oddechowa. Różnica w dowodach depresji oddechowej między grupami. Depresję oddechową zdefiniowano jako wystąpienie któregokolwiek z 5 markerów.

Zadowolenie z PSA. Różnica w ocenie jakości sedacji przez świadczeniodawców.

Jakość PSA. Liczba pacjentów z CBNPS równym 0.

Stosowanie propofolu. Czy dodatek ketaminy znacząco zmniejszył ilość propofolu potrzebną do wytworzenia odpowiedniego PSA.

Analiza danych Planujemy zapisać po 100 pacjentów w każdej grupie. Opiera się to na oszacowaniu 40% częstości występowania depresji oddechowej przy samym propofolu, zmniejszeniu do 20% przy kombinacji ketaminy/propofolu, współczynniku a równym 0,05 i sile 0,8,14-16. Analiza tymczasowa została przeprowadzona przy włączeniu 100 pacjentów, stosując istotność 0,025 dla różnicy w depresji oddechowej.

Depresję oddechową i CBNPS porównano za pomocą testu chi-kwadrat, a zadowolenie z PSA i jakość PSA za pomocą testu t. Testy przeprowadzono za pomocą Primer of Biostatistics (wersja 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).