Combinación de ketamina/propofol para la sedación en procedimientos del departamento de emergencias

Introducción

Numerosos fármacos y combinaciones de fármacos se utilizan para la sedación y analgesia de procedimientos (PSA) en los departamentos de emergencia, incluidos propofol, ketamina, benzodiazepinas, narcóticos, barbitúricos y otros, pero el propofol ha ganado popularidad a pesar de su potencial para causar depresión cardíaca y respiratoria. Obviamente, no se ha identificado el agente o la combinación de agentes óptimos. Hay razones para creer que una combinación de ketamina y propofol puede tener ventajas sobre otros agentes/combinaciones. Estos incluyen mejor estabilidad hemodinámica a igual profundidad de anestesia con una combinación de ketamina/propofol que con propofol solo, menos depresión respiratoria con la combinación en comparación con propofol solo y preservación del impulso respiratorio con la combinación. Hay un estudio de ketamina/propofol en la sedación para procedimientos del Departamento de Emergencias (ED) que demostró la seguridad y eficacia de la combinación, pero no la comparó con ningún otro agente o combinación. Diseñamos un estudio aleatorizado, controlado con placebo para comparar propofol con propofol y ketamina para la idoneidad de la sedación y la depresión respiratoria en la sedación y analgesia de procedimientos del Departamento de Emergencias. Nuestra hipótesis fue que la combinación de propofol/ketamina produciría mejor sedación y/o menor depresión respiratoria que el propofol solo.

Métodos

Diseño del estudio

Realizamos un estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego de todos los pacientes que recibieron sedación para procedimientos. Desde mayo de 2007 hasta marzo de 2009 en el SU de un hospital docente universitario de 274 camas. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Missouri y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

Ámbito de estudio y población

Todos los pacientes que requirieron PSA en el servicio de urgencias se consideraron sujetos potenciales a menos que estuvieran embarazadas, tuvieran menos de 1 año de edad, antecedentes de reacciones adversas previas a la anestesia, enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente, disfunción hepática, porfiria, enfermedad psiquiátrica, alergia a los huevos/ soja, aumento de la presión intracraneal o intraocular, patología anormal de las vías respiratorias o una puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) de 3 o más. El médico a cargo del servicio de urgencias se acercaría al paciente para inscribirlo en el estudio. Si el paciente aceptaba, eran aleatorizados por la farmacia del hospital.

Protocolo de estudio

Un médico tratante del servicio de urgencias se dedicó al PSA durante todo el procedimiento. A los pacientes se les controló el electrocardiograma, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la oximetría de pulso y el dióxido de carbono al final de la espiración (PetCO2), se les obtuvo un acceso intravenoso y se les colocó un suplemento de oxígeno por cánula nasal. Todos los pacientes recibieron analgesia previa al procedimiento con 0,5 a 1,5 mcg/Kg de fentanilo y todos los pacientes tenían gafas de sol reflectantes colocadas para ocultar los movimientos oculares del personal.

Los sujetos fueron aleatorizados por la farmacia en bloques de diez. El personal de la farmacia preparó jeringas precargadas de 3 cc numeradas consecutivamente una vez que recibieron una hoja de inscripción en el estudio firmada y fechada del personal de urgencias con el peso de los pacientes en kilogramos proporcionado. Todos los médicos, enfermeras, pacientes y personal del estudio desconocían el contenido de las jeringas que el personal de farmacia entregaba en mano.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 0,5 mg/kg de ketamina o placebo (solución salina normal) entregados al médico que los sedaba en la sala de emergencias en una jeringa de 3 cc que contenía una solución transparente/incolora. Esta solución se administró por vía intravenosa durante una infusión de un minuto. Al finalizar esta infusión, todos los pacientes recibieron propofol a partir de 1 mg/Kg durante 2 minutos y se complementó con bolos repetidos de 0,5 mg/Kg para mantener una sedación adecuada. Se consideró que los pacientes estaban adecuadamente sedados una vez que recibieron una puntuación de 0 a 113 en la Escala de dolor numérico conductual de Colorado (CBNPS) (tabla 1). Los pacientes fueron monitoreados después del procedimiento hasta que se observó un nivel normal de conciencia.

Se registró la cantidad de todos los medicamentos entregados. Durante el procedimiento todos los pacientes fueron monitoreados por 5 marcadores de depresión respiratoria:

• Aumento de PetCO2 de ³ 5 mm/Hg
• Frecuencia respiratoria < 8 r/min
• saturación arterial de oxígeno (SaO2) < 90%
• Apnea ³ 15 segundos
• manipulación de las vías respiratorias

Se permitió a los médicos intervenir y proporcionar cualquier medida de apoyo/reanimación a su discreción a pesar de los marcadores de depresión respiratoria preespecificados.

Todos los datos se recopilaron y registraron en formularios estandarizados de PSA del hospital. Los datos se recopilaron durante todo el período de tiempo de las sedaciones de procedimiento individuales. Después de completar el procedimiento de sedación, tanto el médico que realizó la sedación como el enfermero supervisor completaron un segundo formulario, registrando específicamente cualquier evento respiratorio/intervenciones de rescate y la satisfacción general con el procedimiento de sedación. El médico/enfermero que realizó la sedación evaluó la calidad general del PSA como uno de los siguientes:

1. No satisfecho
2. De alguna manera satisfecho
3. Satisfecho
4. Muy Satisfecho
5. Excelente

Todos los datos se registraron en una computadora segura en forma de hoja de cálculo (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) para su posterior análisis.

Medidas de resultado

Se definieron cuatro criterios de valoración antes del inicio del estudio:

Depresion respiratoria. Una diferencia en la evidencia de depresión respiratoria entre los grupos. La depresión respiratoria se definió como la aparición de cualquiera de los 5 marcadores.

Satisfacción con PSA. Una diferencia en la evaluación de la calidad de la sedación por parte de los proveedores.

Calidad del PSA. Número de pacientes con un CBNPS de 0.

Uso de propofol. ¿La adición de ketamina redujo significativamente la cantidad de propofol necesaria para producir el PSA adecuado?

Análisis de datos Planeamos inscribir a 100 pacientes en cada grupo. Esto se basa en una estimación de una incidencia de depresión respiratoria del 40 % con propofol solo, una reducción del 20 % con la combinación de ketamina/propofol, una a de 0,05 y una potencia de 0,8,14-16. Se realizó un análisis intermedio en el momento de la inscripción de 100 pacientes utilizando una significación de 0,025 para la diferencia en la depresión respiratoria.

La depresión respiratoria y el CBNPS se compararon mediante una prueba de chi-cuadrado y la Satisfacción con el PSA y la Calidad del PSA se compararon mediante una prueba t. Las pruebas se realizaron con Primer of Biostatistics (Versión 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).