Kombiniertes Ketamin/Propofol für die prozedurale Sedierung in der Notaufnahme

Einführung

Zahlreiche Medikamente und Kombinationen von Medikamenten werden für die prozedurale Sedierung und Analgesie (PSA) in Notaufnahmen verwendet, darunter Propofol, Ketamin, Benzodiazepine, Betäubungsmittel, Barbiturate und andere, aber Propofol hat trotz seines Potenzials, Herz- und Atemdepression zu verursachen, an Popularität gewonnen. Offensichtlich wurde das optimale Mittel oder die optimale Kombination von Mitteln nicht identifiziert. Es gibt Gründe zu der Annahme, dass eine Kombination aus Ketamin und Propofol Vorteile gegenüber anderen Wirkstoffen/Kombinationen haben kann. Dazu gehören eine bessere hämodynamische Stabilität bei gleicher Narkosetiefe mit einer Kombination aus Ketamin/Propofol als mit Propofol allein, eine geringere Atemdepression mit der Kombination im Vergleich zu Propofol allein und der Erhalt des Atemantriebs mit der Kombination. Es gibt eine Studie zu Ketamin/Propofol in der Notaufnahme (ED) zur prozeduralen Sedierung, die die Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination zeigte, sie jedoch nicht mit anderen Wirkstoffen oder Kombinationen vergleicht. Wir entwarfen eine randomisierte, placebokontrollierte Studie zum Vergleich von Propofol mit Propofol und Ketamin im Hinblick auf die Angemessenheit von Sedierung und Atemdepression in der Notaufnahme in der prozeduralen Sedierung und Analgesie. Unsere Hypothese war, dass die Kombination von Propofol/Ketamin eine bessere Sedierung und/oder weniger Atemdepression bewirken würde als Propofol allein.

Methoden

Studiendesign

Wir führten eine randomisierte, prospektive, doppelblinde Studie mit allen Patienten durch, die eine prozedurale Sedierung erhielten. Von Mai 2007 bis März 2009 in der Notaufnahme eines Universitätslehrkrankenhauses mit 274 Betten. Die Studie wurde vom Institutional Review Board der University of Missouri genehmigt und von allen Teilnehmern wurde eine informierte Zustimmung eingeholt.

Studienumfeld und Bevölkerung

Alle Patienten, die PSA in der Notaufnahme benötigten, wurden als potenzielle Probanden angesehen, es sei denn, sie waren schwanger, jünger als 1 Jahr, hatten in der Vorgeschichte frühere Nebenwirkungen auf eine Anästhesie, eine zugrunde liegende Herz- oder Lungenerkrankung, Leberfunktionsstörung, Porphyrie, psychiatrische Erkrankung, Allergie gegen Eier / Sojabohnen, erhöhter Hirn- oder Augeninnendruck, abnorme Pathologie der Atemwege oder ein Score der American Society of Anesthesiologists (ASA) von 3 oder höher. Der behandelnde ED-Arzt würde sich dann an den Patienten wenden, um ihn in die Studie aufzunehmen. Wenn der Patient akzeptierte, wurden sie von der Krankenhausapotheke randomisiert.

Studienprotokoll

Während des gesamten Verfahrens war ein behandelnder Notarzt für PSA zuständig. Bei den Patienten wurden EKG, Blutdruck, Atemfrequenz, Pulsoximetrie und endtidales Kohlendioxid (PetCO2) überwacht, ein intravenöser Zugang erhalten und eine Sauerstoffergänzung mit einer Nasenkanüle durchgeführt. Alle Patienten erhielten vor dem Eingriff eine Analgesie mit 0,5 bis 1,5 mcg/kg Fentanyl, und allen Patienten wurde eine reflektierende Sonnenbrille aufgesetzt, um die Augenbewegungen des Personals zu verbergen.

Die Probanden wurden von der Apotheke in Zehnerblöcken randomisiert. Fortlaufend nummerierte vorgefüllte 3-ml-Spritzen wurden vom Apothekenpersonal vorbereitet, nachdem sie vom Personal der Notaufnahme einen unterschriebenen und datierten Studieneinschreibungsbogen mit Angabe des Patientengewichts in Kilogramm erhalten hatten. Allen Ärzten, Krankenschwestern, Patienten und dem Studienpersonal war der Inhalt der Spritzen, die vom Apothekenpersonal per Hand verabreicht wurden, verblindet.

Die Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder 0,5 mg/kg Ketamin oder Placebo (normale Kochsalzlösung), die dem sedierenden Arzt in der Notaufnahme in einer 3-ml-Spritze mit einer klaren/farblosen Lösung verabreicht wurden. Diese Lösung wurde intravenös über eine einminütige Infusion verabreicht. Nach Abschluss dieser Infusion erhielten alle Patienten Propofol, beginnend mit 1 mg/kg über 2 Minuten und ergänzt durch wiederholte Boli von 0,5 mg/kg, um eine angemessene Sedierung aufrechtzuerhalten. Die Patienten wurden als ausreichend sediert empfunden, sobald sie einen Wert der Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) von 0 bis 113 (Tabelle 1) erhielten. Die Patienten wurden nach dem Eingriff überwacht, bis ein normaler Bewusstseinsgrad beobachtet wurde.

Die Menge aller abgegebenen Medikamente wurde erfasst. Während des Eingriffs wurden alle Patienten auf 5 Atemdepressionsmarker überwacht:

• PetCO2-Anstieg von ³ 5 mm/Hg
• Atemfrequenz < 8 Atemzüge/Min
• arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) < 90 %
• Apnoe ³ 15 Sekunden
• Atemwegsmanipulation

Ärzte durften trotz der vorab festgelegten Atemdepressionsmarker nach eigenem Ermessen eingreifen und unterstützende/wiederbelebende Maßnahmen ergreifen.

Alle Daten wurden gesammelt und auf standardisierten Krankenhaus-PSA-Formularen aufgezeichnet. Die Datenerhebung erfolgte über den gesamten Zeitraum der einzelnen Sedierungen. Nach Abschluss der prozeduralen Sedierung wurde sowohl vom sedierenden Arzt als auch von der überwachenden Pflegekraft ein zweites Formular ausgefüllt, in dem insbesondere alle respiratorischen Ereignisse/Rettungsinterventionen und die allgemeine Zufriedenheit mit der prozeduralen Sedierung festgehalten wurden. Die Gesamtqualität des PSA wurde vom Arzt/der Krankenschwester, die die Sedierung durchführte, wie folgt bewertet:

1. Nicht zufrieden
2. Etwas zufrieden
3. Zufrieden
4. Sehr zufrieden
5. Exzellent

Alle Daten wurden auf einem sicheren Computer in Tabellenform (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) zur späteren Analyse aufgezeichnet.

Zielparameter

Vor Studienbeginn wurden vier Endpunkte definiert:

Atemwegs beschwerden. Ein Unterschied in den Anzeichen einer Atemdepression zwischen den Gruppen. Atemdepression wurde als das Auftreten eines der 5 Marker definiert.

Zufriedenheit mit PSA. Eine unterschiedliche Bewertung der Qualität der Sedierung durch die Anbieter.

Qualität von PSA. Anzahl der Patienten mit einem CBNPS von 0.

Verwendung von Propofol. Hat die Zugabe von Ketamin die Menge an Propofol, die benötigt wird, um einen angemessenen PSA-Wert zu produzieren, signifikant reduziert?

Datenanalyse Wir planen, 100 Patienten in jede Gruppe aufzunehmen. Dies basiert auf einer Schätzung von 40 % Atemdepression mit Propofol allein, einer Reduktion auf 20 % mit der Kombination Ketamin/Propofol, einem a von 0,05 und einer Potenz von 0,8.14-16. Bei der Aufnahme von 100 Patienten wurde eine Zwischenanalyse mit einer Signifikanz von 0,025 für den Unterschied in der Atemdepression durchgeführt.

Atemdepression und CBNPS wurden unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests verglichen und die Zufriedenheit mit dem PSA und die Qualität des PSA wurden unter Verwendung eines t-Tests verglichen. Die Tests wurden mit Primer of Biostatistics (Version 6.0, Stanton A. Glantz, 2005) durchgeführt.