Kombinovaný ketamin/propofol pro procedurální sedaci na oddělení urgentního příjmu

Úvod

K procedurální sedaci a analgezii (PSA) na odděleních urgentního příjmu se používá řada léků a kombinací léků, včetně propofolu, ketaminu, benzodiazepinů, narkotik, barbiturátů a dalších, ale propofol si získal popularitu i přes svůj potenciál způsobovat srdeční a respirační depresi. Je zřejmé, že optimální činidlo nebo kombinace činidel nebyla identifikována. Existují důvody domnívat se, že kombinace ketaminu a propofolu může mít výhody oproti jiným činidlům/kombinacím. Mezi ně patří lepší hemodynamická stabilita při stejné hloubce anestezie s kombinací ketamin/propofol než s propofolem samotným, menší respirační deprese s kombinací ve srovnání s propofolem samotným a zachování dechového pohonu s kombinací. Existuje jedna studie ketaminu/propofolu v procedurální sedaci na oddělení urgentního příjmu (ED), která prokázala bezpečnost a účinnost kombinace, ale nesrovnávala ji s žádnými jinými látkami nebo kombinacemi. Navrhli jsme randomizovanou, placebem kontrolovanou studii k porovnání propofolu s propofolem a ketaminem z hlediska adekvátnosti sedace a respirační deprese na oddělení urgentního příjmu procedurální sedace a analgezie. Naší hypotézou bylo, že kombinace propofol/ketamin způsobí lepší sedaci a/nebo menší respirační depresi než samotný propofol.

Metody

Studovat design

Provedli jsme randomizovanou, prospektivní, dvojitě zaslepenou studii všech pacientů, kteří dostávali procedurální sedaci. Od května 2007 do března 2009 na lůžkovém oddělení fakultní fakultní nemocnice s 274 lůžky. Studie byla schválena Institutional Review Board University of Missouri a od všech účastníků byl získán informovaný souhlas.

Studijní prostředí a populace

Všichni pacienti vyžadující PSA při ED byli považováni za potenciální subjekty, pokud nebyli těhotní, mladší než 1 rok, anamnéza předchozí nežádoucí reakce na anestezii, základní srdeční nebo plicní onemocnění, jaterní dysfunkce, porfyrie, psychiatrické onemocnění, alergie na vajíčka/ sójové boby, zvýšený intrakraniální nebo nitrooční tlak, abnormální patologie dýchacích cest nebo skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA) 3 nebo vyšší. Ošetřující lékař ED by pak pacienta oslovil, aby jej zapsal do studie. Pokud pacient souhlasil, byli randomizováni nemocniční lékárnou.

Studijní protokol

Ošetřující lékař na ED se po celou dobu výkonu věnoval PSA. Pacientům bylo monitorováno EKG, krevní tlak, dechová frekvence, pulzní oxymetrie a end-tidal oxid uhličitý (PetCO2), byl jim zajištěn IV vstup a byla jim zavedena suplementace kyslíkem z nosní kanyly. Všichni pacienti dostali před zákrokem analgezii s 0,5 až 1,5 mcg/kg fentanylu a všichni pacienti měli reflexní sluneční brýle umístěné tak, aby zakrývaly pohyby očí personálu.

Pacienti byli randomizováni lékárnou do bloků po deseti. Zaměstnanci lékárny připravili postupně očíslované předplněné injekční stříkačky o objemu 3 ccm, jakmile od personálu pohotovosti obdrželi podepsaný a datovaný zápisový list do studie s uvedením hmotnosti pacientů v kilogramech. Všichni lékaři, sestry, pacienti a studijní personál byli zaslepeni vůči obsahu injekčních stříkaček, které byly ručně dodány personálem lékárny.

Pacienti byli randomizováni tak, aby dostávali buď 0,5 mg/kg ketaminu nebo placebo (normální fyziologický roztok) podávané sedativnímu lékaři na pohotovosti v 3 ml injekční stříkačce obsahující čirý/bezbarvý roztok. Tento roztok byl podáván intravenózně během jedné minuty infuze. Po dokončení této infuze všichni pacienti dostávali propofol počínaje dávkou 1 mg/kg po dobu 2 minut a doplněný opakovanými bolusy 0,5 mg/kg k udržení dostatečné sedace. Pacienti byli pociťováni jako dostatečně sedativní, jakmile dostali skóre Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) od 0 do 113 (tabulka 1). Pacienti byli po zákroku sledováni, dokud nebyla pozorována normální úroveň vědomí.

Bylo zaznamenáno množství všech dodaných léků. Během procedury bylo u všech pacientů monitorováno 5 markerů respirační deprese:

• Nárůst PetCO2 o ³ 5 mm/Hg
• Dechová frekvence < 8 br/min
• saturace arterií kyslíkem (SaO2) < 90 %
• Apnoe ³ 15 sekund
• Manipulace s dýchacími cestami

Lékařům bylo povoleno zasáhnout a poskytnout jakákoli podpůrná/resuscitační opatření podle vlastního uvážení navzdory předem specifikovaným markerům respirační deprese.

Všechna data byla shromážděna a zaznamenána na standardizovaných formulářích PSA nemocnice. Data byla sbírána za celý časový rámec jednotlivých procedurálních sedací. Po ukončení procedurální sedace byl jak sedujícím lékařem, tak monitorující sestrou vyplněn druhý formulář, zaznamenávající konkrétně veškeré respirační příhody/záchranné zásahy a celkovou spokojenost s procedurální sedací. Celková kvalita PSA byla hodnocena lékařem/sestrou provádějící sedaci jako jedno z následujících:

1. Nespokojený
2. Poněkud spokojený
3. Spokojený
4. Velmi spokojen
5. Vynikající

Všechna data byla zaznamenána na zabezpečeném počítači ve formě tabulky (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) pro pozdější analýzu.

Výstupní opatření

Před zahájením studie byly definovány čtyři koncové body:

Respirační deprese. Rozdíl v důkazech respirační deprese mezi skupinami. Respirační deprese byla definována jako výskyt kteréhokoli z 5 markerů.

Spokojenost s PSA. Rozdíl v hodnocení kvality sedace ze strany poskytovatelů.

Kvalita PSA. Počet pacientů s CBNPS 0.

Použití propofolu. Snížilo přidání ketaminu významně množství propofolu potřebné k produkci adekvátního PSA.

Analýza dat Plánujeme zařadit 100 pacientů do každé skupiny. To je založeno na odhadu 40% incidence respirační deprese u samotného propofolu, snížení na 20% u kombinace ketamin/propofol, an 0,05 a síla 0,8,14-16. Průběžná analýza byla provedena při zařazení 100 pacientů s použitím významnosti 0,025 pro rozdíl v respirační depresi.

Respirační deprese a CBNPS byly porovnány pomocí chí-kvadrát testu a spokojenost s PSA a kvalita PSA byly porovnány pomocí t-testu. Testy byly provedeny s Primer of Biostatistics (verze 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).