Комбинированный кетамин/пропофол для процедурной седации в отделении неотложной помощи

Вступление

Для процедурной седации и обезболивания (PSA) в отделениях неотложной помощи используются многочисленные препараты и комбинации препаратов, включая пропофол, кетамин, бензодиазепины, наркотики, барбитураты и другие, но пропофол приобрел популярность, несмотря на его способность вызывать угнетение сердечной и дыхательной деятельности. Очевидно, что оптимальный агент или комбинация агентов не определены. Есть основания полагать, что комбинация кетамина и пропофола может иметь преимущества перед другими агентами/комбинациями. К ним относятся лучшая гемодинамическая стабильность при одинаковой глубине анестезии при применении комбинации кетамина/пропофола, чем при применении только пропофола, меньшее угнетение дыхания при применении комбинации по сравнению с применением только пропофола и сохранение дыхательного драйва при применении комбинации. Существует одно исследование кетамина/пропофола при процедурной седации в отделении неотложной помощи, которое продемонстрировало безопасность и эффективность комбинации, но не сравнило ее с какими-либо другими агентами или комбинациями. Мы разработали рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для сравнения пропофола с пропофолом и кетамином в отношении адекватности седации и угнетения дыхания при процедурной седации и анальгезии отделения неотложной помощи. Наша гипотеза заключалась в том, что комбинация пропофола/кетамина будет давать лучший седативный эффект и/или меньшее угнетение дыхания, чем пропофол в отдельности.

Методы

Дизайн исследования

Мы провели рандомизированное проспективное двойное слепое исследование всех пациентов, получавших процедурную седацию. С мая 2007 г. по март 2009 г. в приемном отделении университетской поликлиники на 274 койки. Исследование было одобрено Наблюдательным советом Университета Миссури, и от всех участников было получено информированное согласие.

Условия исследования и население

Все пациенты, нуждающиеся в ПСА в отделении неотложной помощи, рассматривались как потенциальные пациенты, за исключением случаев, когда они были беременны, в возрасте до 1 года, в анамнезе ранее отмечались побочные реакции на анестезию, основное заболевание сердца или легких, печеночная дисфункция, порфирия, психическое заболевание, аллергия на яйца. соевые бобы, повышенное внутричерепное или внутриглазное давление, аномальная патология дыхательных путей или оценка 3 или выше по шкале Американского общества анестезиологов (ASA). Затем лечащий врач отделения неотложной помощи подходил к пациенту, чтобы включить его в исследование. Если пациент соглашался, он был рандомизирован больничной аптекой.

Протокол исследования

Лечащий врач отделения неотложной помощи был посвящен ПСА на протяжении всей процедуры. У пациентов контролировали ЭКГ, артериальное давление, частоту дыхания, пульсоксиметрию и содержание углекислого газа в конце выдоха (PetCO2), им был получен внутривенный доступ, и им была помещена кислородная терапия через назальные канюли. Все пациенты перед процедурой получали анальгезию с помощью 0,5–1,5 мкг/кг фентанила, и все пациенты носили светоотражающие солнцезащитные очки, чтобы скрыть движения глаз от персонала.

Субъекты были рандомизированы аптекой в ​​блоки по десять человек. Пронумерованные по порядку предварительно заполненные шприцы объемом 3 куб. см были подготовлены сотрудниками аптеки после того, как они получили подписанный и датированный лист регистрации участников исследования от персонала неотложной помощи с указанием массы тела пациента в килограммах. Все врачи, медсестры, пациенты и исследовательский персонал не знали о содержимом шприцев, доставленных вручную персоналом аптеки.

Пациенты были рандомизированы для получения либо 0,5 мг/кг кетамина, либо плацебо (физиологический раствор), которые доставлялись врачу отделения неотложной помощи в виде 3-кубового шприца, содержащего прозрачный/бесцветный раствор. Этот раствор вводили внутривенно в течение одной минуты. По завершении этой инфузии все пациенты получали пропофол, начиная с 1 мг/кг в течение 2 минут и дополняя его повторными болюсами по 0,5 мг/кг для поддержания адекватного седативного эффекта. Пациенты ощущали адекватный седативный эффект после того, как они получили от 0 до 113 баллов по Колорадской числовой шкале оценки боли (CBNPS) (таблица 1). Пациенты находились под наблюдением после процедуры до тех пор, пока не наблюдался нормальный уровень сознания.

Регистрировалось количество всех доставленных лекарств. Во время процедуры у всех пациентов мониторировали 5 маркеров угнетения дыхания:

• Повышение PetCO2 на ³ 5 мм/рт.ст.
• Частота дыхания < 8 уд/мин
• насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) < 90%
• Апноэ ³ 15 секунд
• Манипуляции с дыхательными путями

Врачам было разрешено вмешиваться и проводить любые поддерживающие/реанимационные мероприятия по своему усмотрению, несмотря на заранее определенные маркеры угнетения дыхания.

Все данные были собраны и записаны в стандартизированных больничных формах PSA. Данные были собраны за весь период времени отдельных процедурных седативных средств. После завершения процедурной седации вторая форма заполнялась как врачом-седатором, так и наблюдающей медсестрой, в которой конкретно записывались любые респираторные события/реанимационные вмешательства и общая удовлетворенность процедурной седацией. Общее качество ПСА оценивалось врачом/медсестрой, проводившим седацию, по одному из следующих критериев:

1. Не удовлетворены
2. Частично удовлетворен
3. Довольный
4. Очень доволен
5. Отлично

Все данные были записаны на защищенный компьютер в виде электронных таблиц (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) для последующего анализа.

Критерии оценки

Перед началом исследования были определены четыре конечных точки:

Дыхательная депрессия. Разница в признаках угнетения дыхания между группами. Угнетение дыхания определяли как появление любого из 5 маркеров.

Удовлетворенность PSA. Разница в оценке качества седации поставщиками.

Качество ПСА. Количество пациентов с CBNPS 0.

Применение пропофола. Снизило ли добавление кетамина количество пропофола, необходимое для получения адекватного уровня ПСА?

Анализ данных Мы планируем набрать по 100 пациентов в каждую группу. Это основано на оценке 40% случаев угнетения дыхания при приеме только пропофола, снижении до 20% при применении комбинации кетамина/пропофола, a 0,05 и мощности 0,8,14-16. Промежуточный анализ был проведен при регистрации 100 пациентов с использованием значимости 0,025 для различия в угнетении дыхания.

Угнетение дыхания и CBNPS сравнивали с использованием критерия хи-квадрат, а удовлетворенность уровнем ПСА и качеством ПСА сравнивали с помощью t-критерия. Тесты проводились с помощью Primer of Biostatistics (версия 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).