Kombinert ketamin/propofol for prosedyresedasjon på akuttmottaket

Introduksjon

Tallrike medikamenter og kombinasjoner av medikamenter brukes til prosedyremessig sedasjon og analgesi (PSA) i akuttmottak, inkludert propofol, ketamin, benzodiazepiner, narkotika, barbiturater og andre, men propofol har vunnet popularitet til tross for potensialet til å forårsake hjerte- og respirasjonsdepresjon. Det optimale middelet eller kombinasjonen av midler er åpenbart ikke identifisert. Det er grunn til å tro at en kombinasjon av ketamin og propofol kan ha fordeler fremfor andre midler/kombinasjoner. Disse inkluderer bedre hemodynamisk stabilitet ved samme dybde av anestesi med en kombinasjon av ketamin/propofol enn med propofol alene, mindre respirasjonsdepresjon med kombinasjonen sammenlignet med propofol alene, og bevaring av respirasjonsdrift med kombinasjonen. Det er en studie av ketamin/propofol i prosedyresedasjon på akuttmottaket (ED) som viste sikkerheten og effektiviteten til kombinasjonen, men som ikke sammenlignet den med andre midler eller kombinasjoner. Vi utformet en randomisert, placebokontrollert studie for å sammenligne propofol med propofol og ketamin for tilstrekkelig sedasjon og respirasjonsdepresjon i prosedyremessig sedasjon og analgesi på akuttmottaket. Vår hypotese var at kombinasjonen av propofol/ketamin ville gi bedre sedasjon og/eller mindre respirasjonsdepresjon enn propofol alene.

Metoder

Studere design

Vi gjennomførte en randomisert, prospektiv, dobbeltblindet studie av alle pasienter som fikk prosedyremessig sedasjon. Fra mai 2007 til mars 2009 i ED av et 274 sengers universitetsundervisningssykehus. Studien ble godkjent av University of Missouris Institutional Review Board og informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne.

Studiesetting og befolkning

Alle pasienter som trengte PSA i ED ble sett på som potensielle forsøkspersoner med mindre de var gravide, under 1 år, historie med tidligere bivirkninger på anestesi, underliggende hjerte- eller lungesykdom, leverdysfunksjon, porfyri, psykiatrisk sykdom, allergi mot egg/ soyabønner, økt intrakranielt eller intraokulært trykk, unormal luftveispatologi eller en American Society of Anesthesiologists (ASA) score på 3 eller høyere. Den behandlende ED-legen ville deretter henvende seg til pasienten for å registrere dem i studien. Hvis pasienten aksepterte ble de randomisert av sykehusapoteket.

Studieprotokoll

En ED behandlende lege var dedikert til PSA gjennom hele prosedyren. Pasientene fikk overvåket EKG, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, pulsoksymetri og endetidal karbondioksid (PetCO2), fikk IV-tilgang og ble satt på oksygentilskudd til nesekanylen. Alle pasientene fikk analgesi før prosedyren med 0,5 til 1,5 mcg/kg fentanyl, og alle pasientene hadde reflekterende solbriller plassert for å skjule øyebevegelser fra personalet.

Forsøkspersonene ble randomisert av apoteket i blokker på ti. Fortløpende nummererte ferdigfylte 3cc sprøyter ble klargjort av apotekpersonalet når de mottok et signert og datert studieregistreringsskjema fra akuttmottaket med pasientens vekt i kilogram. Alle leger, sykepleiere, pasienter og studiepersonell ble blindet for innholdet i sprøytene som ble håndlevert av apotekpersonell.

Pasientene ble randomisert til å motta enten 0,5 mg/kg ketamin eller placebo (normalt saltvann) levert til legevaktens beroligende lege i en 3 cc sprøyte som inneholdt en klar/fargeløs oppløsning. Denne løsningen ble gitt intravenøst ​​over en ett minutts infusjon. Etter fullføring av denne infusjonen fikk alle pasienter propofol fra 1 mg/kg over 2 minutter og supplert med gjentatte boluser på 0,5 mg/kg for å opprettholde tilstrekkelig sedasjon. Pasienter ble følt å være tilstrekkelig bedøvet når de fikk en Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)-score på 0 til 113 (tabell 1.) Pasientene ble overvåket etter prosedyren inntil et normalt bevissthetsnivå ble observert.

Mengden av alle medikamenter som ble levert ble registrert. Under prosedyren ble alle pasienter overvåket for 5 respirasjonsdepresjonsmarkører:

• PetCO2-stigning på ³ 5 mm/Hg
• Respirasjonsfrekvens < 8 br/min
• arteriell oksygenmetning (SaO2) < 90 %
• Apné ³ 15 sekunder
• Luftveismanipulasjon

Leger fikk lov til å gripe inn og gi støttende/gjenopplivningstiltak etter eget skjønn til tross for de forhåndsspesifiserte respirasjonsdepresjonsmarkørene.

Alle data ble samlet inn og registrert på standardiserte sykehus-PSA-skjemaer. Data ble samlet inn for hele tidsrammen for de enkelte prosedyremessige sedasjonene. Etter fullføringen av den prosedyremessige sedasjonen ble et annet skjema fylt ut av både den sederende legen og overvåkingssykepleieren som spesifikt registrerte eventuelle respirasjonshendelser/redningsintervensjoner og generell tilfredshet med prosedyresedasjonen. Den generelle kvaliteten på PSA ble evaluert av legen/sykepleieren som utførte sedasjonen som ett av følgende:

1. Ikke tilfredsstilt
2. Noenlunde tilfreds
3. Fornøyd
4. Veldig fornøyd
5. Utmerket

Alle data ble registrert på en sikker datamaskin i regnearkform (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) for senere analyse.

Utfallsmål

Fire endepunkter ble definert før studiestart:

Respirasjonsdepresjon. En forskjell i bevis på respirasjonsdepresjon mellom gruppene. Respirasjonsdepresjon ble definert som forekomsten av en av de 5 markørene.

Fornøyd med PSA. En forskjell i evalueringen av kvaliteten på sedasjonen av tilbyderne.

Kvaliteten på PSA. Antall pasienter med en CBNPS på 0.

Propofol bruk. Reduserte tilsetningen av ketamin betydelig mengden propofol som var nødvendig for å produsere tilstrekkelig PSA.

Dataanalyse Vi planlegger å registrere 100 pasienter i hver gruppe. Dette er basert på et estimat på 40 % forekomst av respirasjonsdepresjon med propofol alene, en reduksjon til 20 % med kombinasjonen ketamin/propofol, en a på 0,05 og en styrke på 0,8,14-16. En interimsanalyse ble utført ved innrullering av 100 pasienter med en signifikans på 0,025 for forskjell i respirasjonsdepresjon.

Respirasjonsdepresjon og CBNPS ble sammenlignet ved hjelp av en kjikvadrattest, og Tilfredshet med PSA og kvaliteten på PSA ble sammenlignet med en t-test. Tester ble utført med Primer of Biostatistics (versjon 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).