Yhdistetty ketamiini/propofoli päivystystoimen sedaatioon

Johdanto

Päivystysosastoilla käytetään lukuisia lääkkeitä ja lääkeyhdistelmiä proseduurissa sedaatiossa ja analgesiassa (PSA), mukaan lukien propofoli, ketamiini, bentsodiatsepiinit, huumeet, barbituraatit ja muut, mutta propofoli on saavuttanut suosiota, vaikka se voi aiheuttaa sydämen ja hengityslamaa. Ilmeisesti optimaalista ainetta tai aineiden yhdistelmää ei ole tunnistettu. On syytä uskoa, että ketamiinin ja propofolin yhdistelmällä voi olla etuja muihin aineisiin/yhdistelmiin verrattuna. Näitä ovat parempi hemodynaaminen stabiilisuus samassa anestesian syvyydessä ketamiinin/propofolin yhdistelmällä kuin pelkällä propofolilla, vähemmän hengityslamaa yhdistelmällä verrattuna pelkkään propofoliin ja hengitysvaikeuden säilyminen yhdistelmällä. On olemassa yksi tutkimus ketamiinista/propofolista päivystysosaston (ED) menettelyllisen sedaatiossa, joka osoitti yhdistelmän turvallisuuden ja tehokkuuden, mutta ei verrattu sitä muihin aineisiin tai yhdistelmiin. Suunnittelimme satunnaistetun, lumekontrolloidun tutkimuksen, jossa verrattiin propofolia propofoliin ja ketamiiniin rauhoituksen ja hengityslaman riittävyyden osalta ensiapuosaston toimenpiteen sedaatiossa ja analgesiassa. Hypoteesimme oli, että propofolin/ketamiinin yhdistelmä tuottaisi paremman sedaatiota ja/tai vähemmän hengityslamaa kuin propofoli yksinään.

menetelmät

Opintojen suunnittelu

Suoritimme satunnaistetun, prospektiivisen kaksoissokkotutkimuksen kaikille potilaille, jotka saivat toimenpiteen mukaista sedaatiota. Toukokuusta 2007 maaliskuuhun 2009 274 vuoteen yliopistollisen opetussairaalan sairaalassa. Missourin yliopiston Institutional Review Board hyväksyi tutkimuksen, ja kaikilta osallistujilta saatiin tietoinen suostumus.

Tutkimusympäristö ja väestö

Kaikkia potilaita, jotka tarvitsivat PSA:ta ED:ssä, pidettiin mahdollisina potilaina, paitsi jos he olivat raskaana, alle 1-vuotiaita, aiempia anestesian haittavaikutuksia, taustalla olevaa sydän- tai keuhkosairautta, maksan toimintahäiriötä, porfyriaa, psykiatrista sairautta, muna-allergiaa/ soijapavut, kohonnut kallonsisäinen tai silmänsisäinen paine, epänormaali hengitysteiden patologia tai American Society of Anesthesiologists (ASA) -pistemäärä on 3 tai suurempi. Hoitava ED-lääkäri lähestyi sitten potilasta ilmoittaakseen hänet tutkimukseen. Jos potilas suostui, sairaalan apteekki satunnaistettiin.

Tutkimusprotokolla

ED:tä hoitava lääkäri oli omistautunut PSA:lle koko toimenpiteen ajan. Potilaiden EKG:tä, verenpainetta, hengitystiheyttä, pulssioksimetriaa ja loppuhengityksen hiilidioksidia (PetCO2) tarkkailtiin, heillä oli IV pääsy ja ne laitettiin nenäkanyylin happilisäaineeseen. Kaikki potilaat saivat ennen toimenpidettä kipulääkettä 0,5–1,5 mikrogrammaa/kg fentanyyliä ja kaikille potilaille oli asetettu heijastavat aurinkolasit, jotka peittivät henkilökunnan silmien liikkeet.

Apteekki satunnaisteli koehenkilöt kymmenen kappaleen lohkoihin. Apteekin henkilökunta valmisteli peräkkäin numeroidut esitäytetyt 3cc ruiskut saatuaan päivystyshenkilökunnalta allekirjoitetun ja päivätyn tutkimukseen ilmoittautumislomakkeen, jossa oli potilaan paino kilogrammoina. Kaikki lääkärit, sairaanhoitajat, potilaat ja tutkimushenkilöstö sokeutuivat apteekin henkilökunnan käsin toimittamien ruiskujen sisällölle.

Potilaat satunnaistettiin saamaan joko 0,5 mg/kg ketamiinia tai lumelääkettä (normaali suolaliuos), joka toimitettiin ensiapuun rauhoittavalle lääkärille 3 cc:n ruiskussa, joka sisälsi kirkasta/väritöntä liuosta. Tämä liuos annettiin laskimoon yhden minuutin infuusion aikana. Tämän infuusion päätyttyä kaikki potilaat saivat propofolia alkaen annoksesta 1 mg/kg 2 minuutin aikana ja täydennettynä toistuvilla 0,5 mg/kg boluksilla riittävän sedaation ylläpitämiseksi. Potilaiden koettiin olevan riittävästi rauhoittuneita, kun he saivat Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS) -pistemäärän 0-113 (taulukko 1). Potilaita seurattiin toimenpiteen jälkeen, kunnes havaittiin normaali tajunnan taso.

Kaikkien toimitettujen lääkkeiden määrä kirjattiin. Toimenpiteen aikana kaikkia potilaita seurattiin 5 hengityslamamarkkerin varalta:

• PetCO2:n nousu ³ 5 mm/Hg
• Hengitystiheys < 8 br/min
• valtimoiden happisaturaatio (SaO2) < 90 %
• Apnea ³ 15 sekuntia
• Hengitysteiden manipulointi

Lääkärit saivat puuttua asiaan ja tarjota tuki-/elvytystoimenpiteitä oman harkintansa mukaan huolimatta ennalta määritellyistä hengityslaman merkkiaineista.

Kaikki tiedot kerättiin ja tallennettiin standardoiduille sairaalan PSA-lomakkeille. Tiedot kerättiin yksittäisten menettelyllisten sedaatioiden koko ajalta. Toimenpiderahoituksen valmistumisen jälkeen sekä rauhoittava lääkäri että seurantahoitaja täyttivät toisen lomakkeen, johon kirjattiin erityisesti mahdolliset hengitystapahtumat/pelastustoimenpiteet ja yleinen tyytyväisyys toimenpiteeseen. Sedaatiota suorittava lääkäri/sairaanhoitaja arvioi PSA:n yleisen laadun jollain seuraavista tavoista:

1. Tyytymätön
2. Jossain määrin tyytyväinen
3. Tyytyväinen
4. Erittäin tyytyväinen
5. Erinomainen

Kaikki tiedot tallennettiin suojattuun tietokoneeseen laskentataulukkomuodossa (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) myöhempää analysointia varten.

Tulostoimenpiteet

Ennen tutkimuksen aloittamista määriteltiin neljä päätepistettä:

Hengityselinten masennus. Ero hengityslaman todisteissa ryhmien välillä. Hengityslama määriteltiin minkä tahansa viidestä markkerista.

Tyytyväinen PSA:han. Ero palveluntarjoajien arvioinnissa rauhoittavan lääkkeen laadusta.

PSA:n laatu. Potilaiden määrä, joiden CBNPS on 0.

Propofolin käyttö. Vähensiko ketamiinin lisääminen merkittävästi riittävän PSA:n tuottamiseen tarvittavan propofolin määrää?

Tietojen analysointi Suunnittelemme ottavamme kuhunkin ryhmään 100 potilasta. Tämä perustuu arvioon 40 %:n hengityslaman ilmaantuvuus propofolilla yksinään, 20 %:iin ketamiini/propofoliyhdistelmällä, a on 0,05 ja teho 0,8,14-16. Välianalyysi tehtiin ottamalla mukaan 100 potilasta käyttäen 0,025:n merkitsevyyttä hengityslaman erolle.

Hengityslamaa ja CBNPS:ää verrattiin khin-neliötestillä ja PSA:han tyytyväisyyttä ja PSA:n laatua verrattiin t-testillä. Testit suoritettiin Primer of Biostatisticsilla (versio 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).