Combinazione di ketamina/propofol per la sedazione procedurale del pronto soccorso

introduzione

Numerosi farmaci e combinazioni di farmaci vengono utilizzati per la sedazione procedurale e l'analgesia (PSA) nei reparti di emergenza, inclusi propofol, ketamina, benzodiazepine, narcotici, barbiturici e altri, ma il propofol ha guadagnato popolarità nonostante il suo potenziale di causare depressione cardiaca e respiratoria. Ovviamente l'agente ottimale o la combinazione di agenti non è stata identificata. Ci sono ragioni per credere che una combinazione di ketamina e propofol possa avere vantaggi rispetto ad altri agenti/combinazioni. Questi includono una migliore stabilità emodinamica a parità di profondità dell'anestesia con una combinazione di ketamina/propofol rispetto al solo propofol, una minore depressione respiratoria con la combinazione rispetto al solo propofol e la conservazione del drive respiratorio con la combinazione. Esiste uno studio su ketamina/propofol nella sedazione procedurale del pronto soccorso (DE) che ha dimostrato la sicurezza e l'efficacia della combinazione, ma non l'ha confrontata con altri agenti o combinazioni. Abbiamo progettato uno studio randomizzato, controllato con placebo per confrontare propofol con propofol e ketamina per l'adeguatezza della sedazione e della depressione respiratoria nella sedazione procedurale e nell'analgesia del pronto soccorso. La nostra ipotesi era che la combinazione di propofol/ketamina avrebbe prodotto una migliore sedazione e/o una minore depressione respiratoria rispetto al solo propofol.

Metodi

Progettazione dello studio

Abbiamo condotto uno studio randomizzato, prospettico, in doppio cieco su tutti i pazienti sottoposti a sedazione procedurale. Da maggio 2007 a marzo 2009 nel PS di un ospedale universitario universitario da 274 posti letto. Lo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board dell'Università del Missouri e tutti i partecipanti hanno ottenuto il consenso informato.

Ambiente di studio e popolazione

Tutti i pazienti che necessitavano di PSA nel pronto soccorso sono stati considerati potenziali soggetti a meno che non fossero in gravidanza, meno di 1 anno di età, anamnesi di precedente reazione avversa all'anestesia, malattia cardiaca o polmonare sottostante, disfunzione epatica, porfiria, malattia psichiatrica, allergia alle uova/ soia, aumento della pressione intracranica o intraoculare, patologia anormale delle vie aeree o un punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) di 3 o superiore. Il medico curante del PS si avvicinerebbe quindi al paziente per iscriverlo allo studio. Se il paziente ha accettato, è stato randomizzato dalla farmacia dell'ospedale.

Protocollo di studio

Un medico curante ED è stato dedicato al PSA durante tutta la procedura. I pazienti sono stati monitorati con ECG, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, pulsossimetria e anidride carbonica di fine espirazione (PetCO2), hanno ottenuto l'accesso IV e sono stati sottoposti a supplementazione di ossigeno con cannula nasale. Tutti i pazienti hanno ricevuto analgesia pre-procedura con 0,5-1,5 mcg/Kg di fentanyl e tutti i pazienti avevano occhiali da sole riflettenti posizionati in modo da oscurare i movimenti oculari del personale.

I soggetti sono stati randomizzati dalla farmacia in blocchi di dieci. Le siringhe preriempite da 3 cc numerate consecutivamente sono state preparate dal personale della farmacia dopo aver ricevuto un foglio di iscrizione allo studio firmato e datato dal personale del pronto soccorso con il peso del paziente in chilogrammi fornito. Tutti i medici, gli infermieri, i pazienti e il personale dello studio erano all'oscuro del contenuto delle siringhe consegnate a mano dal personale della farmacia.

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere 0,5 mg/Kg di ketamina o placebo (soluzione salina normale) consegnati al medico sedativo del pronto soccorso in una siringa da 3 cc contenente una soluzione limpida/incolore. Questa soluzione è stata somministrata per via endovenosa in un'infusione di un minuto. Al termine di questa infusione tutti i pazienti hanno ricevuto propofol partendo da 1 mg/Kg in 2 minuti e integrato con boli ripetuti di 0,5 mg/Kg per mantenere un'adeguata sedazione. I pazienti sono stati ritenuti adeguatamente sedati dopo aver ricevuto un punteggio CBNPS (Colorado Behavioral Numerical Pain Scale) da 0 a 113 (tabella 1). I pazienti sono stati monitorati dopo la procedura fino a quando non è stato osservato un normale livello di coscienza.

La quantità di tutti i farmaci consegnati è stata registrata. Durante la procedura tutti i pazienti sono stati monitorati per 5 marcatori di depressione respiratoria:

• Aumento della PetCO2 di ³ 5 mm/Hg
• Frequenza respiratoria < 8 br/min
• saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2) < 90%
• Apnea ³ 15 secondi
• Manipolazione delle vie aeree

Ai medici è stato permesso di intervenire e fornire qualsiasi misura di supporto/rianimazione a loro discrezione nonostante i marcatori di depressione respiratoria pre-specificati.

Tutti i dati sono stati raccolti e registrati su moduli PSA ospedalieri standardizzati. I dati sono stati raccolti per l'intero arco temporale delle singole sedazioni procedurali. A seguito del completamento della sedazione procedurale, un secondo modulo è stato compilato sia dal medico sedatore che dall'infermiere di monitoraggio registrando in modo specifico eventuali eventi respiratori/interventi di soccorso e la soddisfazione generale per la sedazione procedurale. La qualità complessiva del PSA è stata valutata dal medico/infermiere che esegue la sedazione come uno dei seguenti:

1. Non soddisfatto
2. Più o meno soddisfatto
3. Soddisfatto
4. Molto soddisfatto
5. Eccellente

Tutti i dati sono stati registrati su un computer sicuro sotto forma di foglio di calcolo (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) per un'analisi successiva.

Misure di risultato

Quattro endpoint sono stati definiti prima dell'inizio dello studio:

Depressione respiratoria. Una differenza nell'evidenza di depressione respiratoria tra i gruppi. La depressione respiratoria è stata definita come la presenza di uno qualsiasi dei 5 marcatori.

Soddisfazione per PSA. Una differenza nella valutazione della qualità della sedazione da parte degli operatori.

Qualità del PSA. Numero di pazienti con CBNPS pari a 0.

Uso del propofol. L'aggiunta di ketamina ha ridotto significativamente la quantità di propofol necessaria per produrre un adeguato PSA?

Analisi dei dati Abbiamo in programma di arruolare 100 pazienti in ciascun gruppo. Ciò si basa su una stima di un'incidenza del 40% di depressione respiratoria con il solo propofol, una riduzione al 20% con la combinazione di ketamina/propofol, un a di 0,05 e una potenza di 0,8.14-16. Al momento dell'arruolamento di 100 pazienti è stata condotta un'analisi ad interim utilizzando una significatività di 0,025 per la differenza nella depressione respiratoria.

La depressione respiratoria e il CBNPS sono stati confrontati utilizzando un test del chi quadrato e la soddisfazione per il PSA e la qualità del PSA sono state confrontate utilizzando un t-test. I test sono stati eseguiti con Primer of Biostatistics (Versione 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).