Combinaison de kétamine/propofol pour la sédation procédurale aux urgences

Introduction

De nombreux médicaments et combinaisons de médicaments sont utilisés pour la sédation et l'analgésie procédurales (PSA) dans les services d'urgence, notamment le propofol, la kétamine, les benzodiazépines, les narcotiques, les barbituriques et autres, mais le propofol a gagné en popularité malgré son potentiel à provoquer une dépression cardiaque et respiratoire. De toute évidence, l'agent optimal ou la combinaison d'agents n'a pas été identifié. Il y a des raisons de croire qu'une combinaison de kétamine et de propofol peut avoir des avantages par rapport à d'autres agents/combinaisons. Ceux-ci incluent une meilleure stabilité hémodynamique à profondeur d'anesthésie égale avec une combinaison de kétamine/propofol qu'avec le propofol seul, moins de dépression respiratoire avec la combinaison par rapport au propofol seul et la préservation de la fonction respiratoire avec la combinaison. Il existe une étude sur la kétamine/propofol dans la sédation procédurale des services d'urgence (SU) qui a démontré l'innocuité et l'efficacité de la combinaison, mais ne l'a pas comparée à d'autres agents ou combinaisons. Nous avons conçu une étude randomisée contrôlée par placebo pour comparer le propofol au propofol et à la kétamine pour l'adéquation de la sédation et de la dépression respiratoire dans la sédation et l'analgésie procédurales au service des urgences. Notre hypothèse était que l'association propofol/kétamine produirait une meilleure sédation et/ou moins de dépression respiratoire que le propofol seul.

Méthodes

Étudier le design

Nous avons mené une étude randomisée, prospective, en double aveugle de tous les patients recevant une sédation procédurale. De mai 2007 à mars 2009 au service des urgences d'un CHU de 274 lits. L'étude a été approuvée par l'Institutional Review Board de l'Université du Missouri et le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants.

Milieu de l'étude et population

Tous les patients nécessitant un PSA au service des urgences étaient considérés comme des sujets potentiels, sauf s'ils étaient enceintes, âgés de moins d'un an, ayant des antécédents de réaction indésirable à l'anesthésie, une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente, un dysfonctionnement hépatique, une porphyrie, une maladie psychiatrique, une allergie aux œufs/ soja, augmentation de la pression intracrânienne ou intraoculaire, pathologie anormale des voies respiratoires ou score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) de 3 ou plus. Le médecin urgentiste traitant approcherait alors le patient pour l'inscrire à l'étude. Si le patient acceptait, il était randomisé par la pharmacie hospitalière.

Protocole d'étude

Un médecin traitant aux urgences était dédié au PSA tout au long de l'intervention. Les patients ont eu un électrocardiogramme, une pression artérielle, une fréquence respiratoire, une oxymétrie de pouls et du dioxyde de carbone de fin d'expiration (PetCO2), ont eu un accès IV obtenu et ont été placés sous supplémentation en oxygène par canule nasale. Tous les patients ont reçu une analgésie pré-procédure avec 0,5 à 1,5 mcg/Kg de fentanyl et tous les patients avaient des lunettes de soleil réfléchissantes placées de manière à masquer les mouvements oculaires du personnel.

Les sujets ont été randomisés par la pharmacie en blocs de dix. Des seringues préremplies de 3 cc numérotées consécutivement ont été préparées par le personnel de la pharmacie une fois qu'ils ont reçu une feuille d'inscription à l'étude signée et datée du personnel des urgences avec le poids des patients en kilogrammes fourni. Tous les médecins, infirmières, patients et membres du personnel de l'étude n'ont pas été informés du contenu des seringues qui ont été remises en main propre par le personnel de la pharmacie.

Les patients ont été randomisés pour recevoir soit 0,5 mg/kg de kétamine, soit un placebo (solution saline normale) délivré au médecin sédatif de la salle d'urgence dans une seringue de 3 cc contenant une solution transparente/incolore. Cette solution a été délivrée par voie intraveineuse sur une perfusion d'une minute. À la fin de cette perfusion, tous les patients ont reçu du propofol à partir de 1 mg/kg pendant 2 minutes et complété par des bolus répétés de 0,5 mg/kg pour maintenir une sédation adéquate. Les patients ont été sentis comme étant sous sédation adéquate une fois qu'ils ont reçu un score de 0 à 113 sur l'échelle numérique comportementale de la douleur du Colorado (CBNPS) (tableau 1). Les patients ont été surveillés après la procédure jusqu'à ce qu'un niveau de conscience normal soit observé.

La quantité de tous les médicaments livrés a été enregistrée. Au cours de la procédure, tous les patients ont été surveillés pour 5 marqueurs de dépression respiratoire :

• Augmentation du PetCO2 de ³ 5 mm/Hg
• Fréquence respiratoire < 8 br/min
• saturation artérielle en oxygène (SaO2) < 90%
• Apnée ³ 15 secondes
• Manipulation des voies respiratoires

Les médecins ont été autorisés à intervenir et à fournir des mesures de soutien/réanimation à leur discrétion malgré les marqueurs de dépression respiratoire pré-spécifiés.

Toutes les données ont été recueillies et enregistrées sur des formulaires PSA hospitaliers normalisés. Les données ont été recueillies pour toute la durée des sédations procédurales individuelles. À la fin de la sédation procédurale, un deuxième formulaire a été rempli à la fois par le médecin sédatif et l'infirmière de surveillance, enregistrant spécifiquement tout événement respiratoire/intervention de sauvetage et la satisfaction globale à l'égard de la sédation procédurale. La qualité globale de l'APS a été évaluée par le médecin/infirmier effectuant la sédation comme l'une des suivantes :

1. Pas satisfait
2. Plutôt satisfait
3. Satisfait
4. Très satisfait
5. Excellent

Toutes les données ont été enregistrées sur un ordinateur sécurisé sous forme de tableur (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) pour une analyse ultérieure.

Mesures des résultats

Quatre critères d'évaluation ont été définis avant le début de l'étude :

Dépression respiratoire. Une différence dans les preuves de dépression respiratoire entre les groupes. La dépression respiratoire a été définie comme la survenue de l'un des 5 marqueurs.

Satisfait de PSA. Une différence dans l'évaluation de la qualité de la sédation par les prestataires.

Qualité du PSA. Nombre de patients avec un CBNPS de 0.

Utilisation du propofol. L'ajout de kétamine a-t-il réduit de manière significative la quantité de propofol nécessaire pour produire un PSA adéquat.

Analyse des données Nous prévoyons d'inscrire 100 patients dans chaque groupe. Ceci est basé sur une estimation d'une incidence de dépression respiratoire de 40 % avec le propofol seul, une réduction à 20 % avec l'association kétamine/propofol, un a de 0,05 et une puissance de 0,8.14-16. Une analyse intermédiaire a été réalisée lors de l'inscription de 100 patients en utilisant une signification de 0,025 pour la différence de dépression respiratoire.

La dépression respiratoire et le CBNPS ont été comparés à l'aide d'un test du chi carré et la satisfaction vis-à-vis du PSA et la qualité du PSA ont été comparées à l'aide d'un test t. Les tests ont été effectués avec Primer of Biostatistics (Version 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).