Kombineret ketamin/propofol til proceduresedation på akutafdelingen

Introduktion

Talrige lægemidler og kombinationer af lægemidler bruges til procedureel sedation og analgesi (PSA) på akutafdelinger, herunder propofol, ketamin, benzodiazepiner, narkotika, barbiturater og andre, men propofol har vundet popularitet på trods af dets potentiale til at forårsage hjerte- og respirationsdepression. Det optimale middel eller kombination af midler er åbenbart ikke blevet identificeret. Der er grunde til at tro, at en kombination af ketamin og propofol kan have fordele i forhold til andre midler/kombinationer. Disse omfatter bedre hæmodynamisk stabilitet ved samme dybde af anæstesi med en kombination af ketamin/propofol end med propofol alene, mindre respirationsdepression med kombinationen sammenlignet med propofol alene, og bevarelse af respirationsdrift med kombinationen. Der er en undersøgelse af ketamin/propofol i proceduresedering på akutafdelingen (ED), som demonstrerede sikkerheden og effektiviteten af ​​kombinationen, men som ikke sammenlignede den med andre midler eller kombinationer. Vi designede et randomiseret, placebokontrolleret studie for at sammenligne propofol med propofol og ketamin for tilstrækkeligheden af ​​sedation og respirationsdepression i akutafdelingens proceduremæssige sedation og analgesi. Vores hypotese var, at kombinationen af ​​propofol/ketamin ville give bedre sedation og/eller mindre respirationsdepression end propofol alene.

Metoder

Studere design

Vi gennemførte en randomiseret, prospektiv, dobbeltblindet undersøgelse af alle patienter, der fik proceduremæssig sedation. Fra maj 2007 til marts 2009 i ED på et universitetshospital med 274 senge. Undersøgelsen blev godkendt af University of Missouri's Institutional Review Board og informeret samtykke blev opnået fra alle deltagere.

Studiemiljø og befolkning

Alle patienter, der krævede PSA i ED, blev betragtet som potentielle forsøgspersoner, medmindre de var gravide, under 1 år gamle, historie med tidligere bivirkninger på anæstesi, underliggende hjerte- eller lungesygdomme, leverdysfunktion, porfyri, psykiatrisk sygdom, allergi over for æg/ sojabønner, øget intrakranielt eller intraokulært tryk, abnorm luftvejspatologi eller en American Society of Anesthesiologists (ASA) score på 3 eller højere. Den behandlende ED-læge ville derefter henvende sig til patienten for at tilmelde dem i undersøgelsen. Hvis patienten accepterede, blev de randomiseret af sygehusapoteket.

Studieprotokol

En ED behandlende læge var dedikeret til PSA under hele proceduren. Patienterne fik overvåget EKG, blodtryk, respirationsfrekvens, pulsoximetri og end-tidal kuldioxid (PetCO2), fik IV-adgang opnået og blev sat på ilttilskud til næsekanylen. Alle patienter modtog analgesi før proceduren med 0,5 til 1,5 mcg/kg fentanyl, og alle patienter havde reflekterende solbriller placeret for at skjule øjenbevægelser for personalet.

Forsøgspersonerne blev randomiseret af apoteket i blokke af ti. Fortløbende nummererede fyldte 3cc sprøjter blev klargjort af apotekspersonalet, når de modtog et underskrevet og dateret studietilmeldingsark fra ER-personalet med patientens vægt i kilogram. Alle læger, sygeplejersker, patienter og undersøgelsespersonale blev blindet for indholdet af sprøjterne, som blev håndleveret af apotekets personale.

Patienterne blev randomiseret til at modtage enten 0,5 mg/kg ketamin eller placebo (normalt saltvand) leveret til den beroligende læge på skadestuen i en 3 cc sprøjte indeholdende en klar/farveløs opløsning. Denne opløsning blev indgivet intravenøst ​​over en 1 minuts infusion. Efter afslutning af denne infusion fik alle patienter propofol startende ved 1 mg/kg over 2 minutter og suppleret med gentagne bolusdoser på 0,5 mg/kg for at opretholde tilstrækkelig sedation. Patienter blev anset for at være tilstrækkeligt sederede, når de modtog en Colorado Behavioural Numerical Pain Scale (CBNPS)-score på 0 til 113 (tabel 1). Patienterne blev overvåget efter proceduren, indtil et normalt bevidsthedsniveau blev observeret.

Mængden af ​​alle leverede stoffer blev registreret. Under proceduren blev alle patienter overvåget for 5 respirationsdepressionsmarkører:

• PetCO2-stigning på ³ 5 mm/Hg
• Respirationsfrekvens < 8 br/min
• arteriel iltmætning (SaO2) < 90 %
• Apnø ³ 15 sekunder
• Luftvejsmanipulation

Læger fik lov til at gribe ind og yde støttende/genoplivningsforanstaltninger efter eget skøn på trods af de forudspecificerede respirationsdepressionsmarkører.

Alle data blev indsamlet og registreret på standardiserede hospitals-PSA-formularer. Data blev indsamlet for hele tidsrammen for de enkelte proceduremæssige sederinger. Efter afslutningen af ​​den proceduremæssige sedation blev en anden formular udfyldt af både den sederende læge og monitoreringssygeplejersken, der specifikt registrerede eventuelle respiratoriske hændelser/redningsinterventioner og overordnet tilfredshed med den procedureelle sedation. Den overordnede kvalitet af PSA blev evalueret af den læge/sygeplejerske, der udførte sedationen, som en af ​​følgende:

1. Ikke tilfreds
2. Nogenlunde tilfreds
3. Tilfreds
4. Meget tilfreds
5. Fremragende

Alle data blev registreret på en sikker computer i regnearksform (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Redmond, WA) til senere analyse.

Resultatmål

Fire endepunkter blev defineret før studiestart:

Respirationsdepression. En forskel i tegn på respirationsdepression mellem grupperne. Respirationsdepression blev defineret som forekomsten af ​​enhver af de 5 markører.

Tilfredshed med PSA. En forskel i udbydernes vurdering af kvaliteten af ​​sedationen.

Kvaliteten af ​​PSA. Antal patienter med en CBNPS på 0.

Propofol brug. Reducerede tilsætningen af ​​ketamin signifikant mængden af ​​propofol, der var nødvendig for at producere tilstrækkelig PSA.

Dataanalyse Vi planlægger at indskrive 100 patienter i hver gruppe. Dette er baseret på et estimat af en 40 % forekomst af respirationsdepression med propofol alene, en reduktion til 20 % med kombinationen af ​​ketamin/propofol, en a på 0,05 og en power på 0,8,14-16. En interimsanalyse blev udført ved indskrivning af 100 patienter med en signifikans på 0,025 for forskel i respirationsdepression.

Respirationsdepression og CBNPS blev sammenlignet ved hjælp af en chi-kvadrat-test, og tilfredshed med PSA og kvaliteten af ​​PSA blev sammenlignet ved hjælp af en t-test. Test blev udført med Primer of Biostatistics (Version 6.0, Stanton A. Glantz, 2005).